失血性休克病人地护理.ppt

失血性休克病人的护理 概述 大量失血可引起失血性休克，常见于： 外伤引起出血 胃溃疡出血 食管静脉曲张出血 产后大出血 休克的发生取决于失血的量和失血的速度。一般15 min内失血少于全血量的10％时，机体可通过代偿使血压和组织灌流量保持稳定；若快速失血超过总血量的20％左右，即可引起休克；失血超过总血量的50%则往往迅速导致死亡。在临床上,大多数出血性休克的诊断并不困难，详细了解病史和仔细体格检查都能反映出血容量不足和肾上腺素能的补偿性反应。 护理 1、一般护理 立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。注意保暖、安静、镇静止痛等。 （1）病情观察与监测，每15 min～30 min测T、P、R、BP一次,并详细记录各项抢救措施。注意神志、尿量的变化，神志的变化能反应脑部血流灌注情况和缺氧程度，尿量能正确反映组织灌流情况,是观察休克的重要指标，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。 （ 2）观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，是观察休克的重要指标。尿量减少一半是休克的早期表现之一，重病人需在严格无菌操作下留置尿管，记录每小时尿量。休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于30 ml/h提示肾血流灌注不足应加速补液，倘输液后尿量持续过少，且中心静脉压高于正常，血压亦正常，则必须警惕有发生急性肾功能衰竭可能。休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达50 ml以上，表示循环状态良好。 （3）注意观察微循环的变化 患者出现皮肤苍白转为紫绀、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮肤黏膜紫绀又出现皮下瘀斑、瘀点或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。反之，如紫绀程度减轻并转为红润、肢体皮肤干燥温暖，说明微循环好转。 （4）严格执行无菌操作原则 严格三查七对，注意药物的配伍禁忌，防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。 （5）其他护理 注射破伤风抗毒素1 500 U，预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及时处理及防止并发症。并且做好各种基础护理，如褥疮护理、昏迷病人的护理、高热护理和气管切开护理等。同时要加强患者的心理护理。 2、迅速扩充血容量 立即迅速建立两条静脉通道, 静脉选择近心端穿刺。常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，如静脉穿刺困难，可考虑作锁骨下或颈内静脉穿刺插管，亦可作静脉切开。用套管针建立两条静脉，一般选用一条静脉用作扩容，给予少量生理盐水，以备输血或输入平衡液。还可输入一定量的低分子右旋糖酐。 其目的：是防止红细胞和血小板聚集,提高血浆渗透压，拮抗血浆外渗，防止弥漫性血管内凝血(DIC)和疏通微循环。之后还可以输入血浆或白蛋白及晶体红细胞，另一条则可以及时输入各种抢救药品。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mmHg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。 3、保持呼吸道通畅并合理给氧 失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对机体的危害，如遇有喉头水肿或昏迷患者舌后坠可用舌钳夹出，必要时给予气管插管并接呼吸机辅助呼吸以改善缺氧状态。同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。 4、 纠正酸中毒 组织的低灌状态是酸中毒的基本原因。4%～5%碳酸氢钠具有离解度大，中和酸根作用快和扩容作用，宜首选。轻症休克400 ml/d,重症休克（600～800）ml/d，或可参照CO2结合力或血气分析结果调整，次选乳酸钠。 5、改善心功能 由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可测定中心静脉压(CVP)和肺毛细血管锲压(PCWP)作为监护。CVP正常值为0.49 kPa～1.18 kPa(5 cmH2O～12 cmH2O),PCWP正常值为0.8 kPa～1.6kPa(6 cmH2O～12 cmH2O)。对CVP1.96 kPa(15 cmH2O)，PCWP2.67 kPa(20 cmH2O)者，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。必要时加用血管扩张剂 6、应用血管药物 辅助扩容治