粒缺发热抗感染治疗.pptVIP

1.不解释 2.肺炎球菌容易引起爆发性感染，因此有肺炎的要早期加万古 3.4.5.不解释 6. 草绿色链球菌是人粘膜最常见的正常菌群，在前一张幻灯片讲过，喹诺酮和β-内酰胺和覆盖一般的草绿色链球菌，但如果用了这些药仍然发生严重黏膜炎，要考虑喹诺酮和B-内酰胺耐药草绿色链球菌，这类菌毒性较强，可能引起感染性休克和ARDS，因此要加万古 * 大多数青霉素过敏患者可耐受头孢菌素类，但有速发型超敏反应史者（例如荨麻疹和支气管痉挛）应予以联合用药，例如环丙沙星联合克林霉素，或氨曲南联合万古霉素，且应避免应用β-内酰胺类和碳青霉烯类（A-Ⅲ）。 如前所述，环丙沙星单药治疗不是发热性中性粒细胞减少患者的适当治疗，因为其抗革兰氏阳性微生物，尤其是草绿色链球菌的活性较差[12，21,120－122]。但是，联合万古霉素或克林霉素是β内酰胺类过敏患者的一种适合替代 问题是克林霉素(抗阳性菌)、氨曲南（抗阴性菌）我们都没有，所以可以考虑环丙沙星（第三代喹诺酮）+万古的选择 * * 病情稳定患者仅有持续性发热极少提示需要改换抗菌治疗用药。应在病情变化或培养结果的指导下加用特异性抗菌药物或改变初始治疗药物，而不是仅凭发热类型来决定。无症状且血液动力学稳定患者的持续性发热并非无指导性加用或更换抗生素的理由。具体而言，尚未证实在持续或再发性发热和中性粒细胞减少情况下经验性加用万古霉素的优势。一项比较持续发热60－72小时后初始经验性哌拉西林-他唑巴坦治疗加用万古霉素与安慰剂的随机前瞻性研究表明，两组退热时间没有差异 * 病情稳定患者仅有持续性发热极少提示需要改换抗菌治疗用药。应在病情变化或培养结果的指导下加用特异性抗菌药物或改变初始治疗药物，而不是仅凭发热类型来决定。无症状且血液动力学稳定患者的持续性发热并非无指导性加用或更换抗生素的理由。具体而言，尚未证实在持续或再发性发热和中性粒细胞减少情况下经验性加用万古霉素的优势。一项比较持续发热60－72小时后初始经验性哌拉西林-他唑巴坦治疗加用万古霉素与安慰剂的随机前瞻性研究表明，两组退热时间没有差异 * * * * 对预期持续时间较长及严重的中性粒细胞减少（ANC≤100细胞/mm3超过7天）高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药（B-Ⅰ）。对左氧氟沙星和环丙沙星的评估最为全面，认为二者近乎等效，但左氧氟沙星更多地用于口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染危险增加的情形。 对于预期中性粒细胞减少＜7天的低危患者，不推荐预防性抗菌用药（A-Ⅲ）， * * 酵母菌（主要是白色念珠菌）和霉菌常引起感染，表现为长期中性粒细胞减少患者的持续或反复发热，但一般不会引起中性粒细胞减少期间的初始发热。因此在发热4天后才开始考虑抗真菌治疗。 抢先最典型发现，在中性粒细胞减少期明显[212，215－217]。晕征代表水肿或结治疗——根据临床、CT影像学和血清学检测。CT可发现肺部或鼻窦部的异常病变。初步诊断时，胸部CT上的大结节（有或无晕征）是与侵袭性曲霉菌有关的节周围的血流[217]。其他的后期表现包括周围多发的结节状、楔状或空洞性病变。空气新月征不敏感，如果有的话，一般出现较迟[215]。在发现晕征的基础上开始针对曲霉菌的先发性抗真菌治疗与生存明显改善有关[212－213,218]。血清学:G试验和Gm试验。二者不推荐用于低危患者。单用一种血清学检测的敏感性相当低，仅一项结果阴性不能用于排除侵袭性真菌感染的诊断。对这些真菌壁成份的连续血清学监测可用于指导高危患者的先发性抗真菌治疗。半乳甘露聚糖检测（Gm试验）仅能发现曲霉菌属。造血系统恶性肿瘤或HSCT患者的半乳甘露聚糖检测敏感性仅为58%－65%，特异性仅为65%－95% * G试验不可靠，用了几天ABX后基本都会升高，无法真正用于指导抗真菌治疗 应该说看上去先发性治疗更好，但目前几个随机对照研究均未得出明确的阳性结果。 * 泊沙康唑口服混悬液（商品名：诺科飞?），处方药，由默沙东公司（在美国和加拿大被称为默克）研发、生产，2013年6月17日获中国国家食品药品监督管理局的进口注册批准。 * 泊沙康唑口服混悬液（商品名：诺科飞?），处方药，由默沙东公司（在美国和加拿大被称为默克）研发、生产，2013年6月17日获中国国家食品药品监督管理局的进口注册批准。 念珠菌基本上什么药都可以，但光滑和克柔两种念珠菌对大扶康耐药 * * * * 一般来说，仅仅是病毒血清学阳性不一定要立即开始抗病毒治疗，除了极高危患者，异体HSCT和白血病诱导化疗 疫苗接种的最佳时机尚未确定，但血清学反应在化疗周期（上一次治疗后＞7天）或化疗开始前＞2周间可能为最佳（B-Ⅲ）。 * 不推荐髓系CSFs作为治疗确诊发热和中性粒细胞减少时抗生素治疗的辅助疗法。尽管在一些随机研究中，中性粒细胞减少天