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PAGE PAGE 9 GESELL量 表 编号 检查日期（年、月、日） 实足年龄 动作能 DA DQ 评 价 应物能 DA DQ 评 价 言语能 DA DQ 评 价 应人能 DA DQ 评 价 初步诊断 处理意见 检查者姓名 姓名 性别 出生日期 年 月 日 出生体重 kg 是否早产，早产周数 疾病 筛查方法及结果 联系人 通讯地址 电话 姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 4周阶段 动作能 （粗动作） 仰卧：头全侧向一边（*12周） 仰卧：弯弓反射（两侧不对称是主要表现） （*16周） 仰卧：稍向侧滚（*8周） 拉臂坐起：头部完全或极度向后垂（*8周） 坐：头牢向前倾（*8周） 伏卧：悬空托起胸部时头向下垂（*8周） 伏卧：放下时头向侧转（*8周） 伏卧：举头Ⅰ°时间极短 伏卧：爬动模样（*8周） 8周 坐：举头摇动不定（*16周） 伏卧：悬空提起胸部时，试举头取得平衡 伏卧：面向中央 伏卧：举头Ⅱ°重复数次（*12周） （细动作） 伏卧：两手握拳（*12周） 摇荡鼓：触他拳时，拳握得更紧（*8周） 应物能 环、摇荡鼓：触到它视线会看到它（*8周） 悬环：视线跟随到中央 摇荡鼓：立刻丢下（*8周） 摇铃：注意到，动作减少（*24周） 悬环：环在中央线，过些时候会注意到（*12周） 悬环：注意到检查者的手 悬环：视线跟随悬环移动越过中央线 摇荡鼓：放入掌中能短暂地留握 摇铃：看得出脸上有反应（*24周） 言语能 表情：面上无表情（*8周） 表情：好像无反应，但有时间接地表示反应 （*8周） 发音：喉头作微声（*8周） 表情：微笑(对人反应) 表情：灵敏模样 表情：会直接注意到人物面是肯定的 发音：单ah字母音ah ch uh(*56周) 应人能 社交：注意到检查者的脸，动作减少（*8周） 仰卧：无目的地空望着（*8周） 哺喂：夜间要哺喂两次（*8周） 社交：对人脸上起反应 社交：跟随着走动的人 仰卧：注意到检查者 哺喂：夜间只哺喂一次(*28周) 姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 12周 仰卧：头牢是半侧向一边(弯弓反射)（*16周） 仰卧：头向中央,两侧姿势对称 坐：头身前倾,头摇动不稳（*16周） 立：自己支持体重,极微极暂 立：举起一足（*24周） 伏卧：举起Ⅱ°能稳定 伏卧：前臂撑起（*20周） 伏卧：腰部底下两膝屈曲（*40周） 16周阶段 动作能 （粗动作） 仰卧：头牢是对着中央 仰卧：两侧姿势对称 仰卧：手握着手（*24周） 坐：头身前倾,头部稳定（*20周） 伏卧：举头Ⅲ°稳定 伏卧：两膝伸直或稍弯曲（*40周） 伏卧：几乎能翻身（*20周） 20周 拉坐：头不再向后垂 坐：头直稳定 伏卧：两臂伸直 仰卧：两手放松或轻握拳 摇荡鼓：主动握着 杯：能接触杯 （细动作） 悬环：留握 仰卧：玩弄着手指，能抓，能抓牢（*24周） 伏卧或对着台面，抓台面或垫面（*28周） 方木：指端掌根握 悬环：呈在中央立刻注意到 悬环：移动悬环两眼跟随180° 摇荡鼓：握在手中,能恍眼看过 方木：杯：注意到,为时不长 应物能 悬环、摇荡鼓：能立刻注意到 悬环、摇荡鼓、方木、杯：两臂活动起来（*24周） 悬环、摇荡鼓：握着、望着 悬环：送向口去 悬环：一手握环送向口去，他手向