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胸痛的诊断 广西医科大学第一附属医院（西院心内科） 黄锋 缺血性胸痛的诊断 胸痛的鉴别诊断 胸痛的常见病因分类 　 胸痛的症状和体征 位置、范围、时间 牵涉痛 对体位/运动的反应 对食物/液体的反应 对硝酸甘油的反应 压痛 胸腹体征 缺血性胸痛的诊断 典型心绞痛特征 识别心梗前的心绞痛 胸痛伴乏力、心悸、气急，活动时加重；或原有心绞痛加重，硝酸甘油疗效差；特别是伴有自主神经系统兴奋的表现：面色苍白，冷汗，恶心、呕吐。 注意无症状的心肌缺血 EKG 缺血心电图改变：ST段的偏移，Q波伴ST-T、R波改变和左束支、左前分支阻滞 心电图正常不具诊断意义：ECG正常并不能除外MI与UA，ECG的敏感性仅约50% UA的ST-T改变往往为非特异性：除心肌缺血外，左室肥大扩张、电解质异常、精神因数和抗心律失常药 心绞痛发作时心电图：ST压低0.1mV，T波假性正常化 心电图负荷试验:典型心绞痛且心电图负荷试验(+)者，冠心病诊断95%以上正确 心电图负荷试验阳性标准:ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60-80ms)持续2min Holter 心肌坏死标志物 心肌坏死标志物 CK-MB 　　 敏感性在MI发病后3h只有30％，6~9h 达97％。 　　 CK-MB诊断AMI的平均敏感性为92％，特异性为98％。 　　 假阳性可见于心衰、感染和肌肉病变。 CK-MB% 4%，多考虑肌肉疾病 CK-MB% 4%~25%，AMI诊断成立 CK-MB% 25%，有CK-BB或巨型CK 肌红蛋白(myoglobin, MG) 　　　出现症状后的1~2h就可见于血清中，其高峰为AMI后的4~5h，在AMI后的1~3h内血清中测出的敏感性可达62％~100％。 　　　MG阴性，除外MI的价值很大，若3h还阴性，就可除外MI。但若阳性，则需除外其他情况。其除外MI的价值超过CK-MB和cTnT。 　　 MG若在2h内不成倍增高或比基线增加未超过100μg／L则无MI可能。 　　 可来自骨骼与心肌，肾衰时也可增高，因而其特异性不很高。 cTnT和cTnI 　　心肌特异性的肌钙蛋白，敏感性、特异性比CK-MB高 。 　　MI后3h即开始增高，可在血中存留达14d 　　若患者胸痛后4h或达6 h这两种肌钙蛋白还阴性，就可排除MI 急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 胸痛鉴别诊断 主动脉夹层 心包炎 胸膜炎 肺栓塞 气胸 肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛 带状疱疹早期 反流性食管炎，食道痉挛 消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎 精神性疾病：癔症，抑郁症 * * 胸痛 心血管疾病 非心血管疾病 缺血性心脏病 非缺血性心血管病 心绞痛 心肌梗死 主动脉夹层 心包炎 肺部 膈肌 胃肠道 胸壁 精神性疾病 EKG 3-5 d 12-48 h 6-8 h GOT 4-16 d 24-72 h 8-18 h LDH 1-2 d 12-24 h 3-6 h CK-MB 2-4 d 12-36 h 4-12 h CK 10 d 36-48 h 3-4 h TnI 恢复时间 达峰时间 出现时间 酶学 非 ST 段抬高 急性冠脉综合征 UA NQMI QW MI NSTEMI 心肌梗死 ST 段抬高 Troponin elevated or not CK- MB or Troponin *