规范血液透析过程中抗凝技术与技巧.pptVIP

保持良好体外循环状态 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。 增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素 直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、甲磺酸萘莫司他、枸橼酸钠 抗血小板药物：阿司匹林等 肝素 局部枸橼酸盐抗凝法　 钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。 进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。 由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，血液透析患者间血液凝血状态差异较大；因此，血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化治疗。而对于某个患者来说，每次透析过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次透析过程都监测凝血状态，仅需要定期（1～3个月）评估。 由于普通肝素可增强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的直接抑制作用，明显延长活化凝血酶时间（APTT）和凝血时间（PT），而易于出血。因此，临床上具有明显出血或出血倾向的患者不宜采用 存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能 合并心包炎的患者有诱发填塞的危险 追加剂量的问题： 理论上肾功能不全时LMWH血浆半衰期为4～6小时，所以血液透析无需追加剂量 未与抗凝血酶Ⅲ结合的LMWH可被滤器清除，因此目前临床上经常采用的是在滤器前持续追加，这是不合理的。 检测的问题： LMWH的标准监测为检测血浆抗凝血因子Xa活性，建议无出血倾向的血液透析患者维持在0.5～1.0 IU抗Xa/ml；伴有出血倾向的血液透析患者维持在0.2～0.4 IU抗Xa/ml。抗凝血因子Xa活性往往不能即时检测，因此临床指导作用受限。 部分凝血活酶时间（APTT）不能反映LMWH的有效抗凝作用，APTT延长提示LMWH应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应适当减量。 激活全血凝固时间（ACT）可用于普通肝素的监测和指导选择剂量，但并不适用于LMWH。 鱼精蛋白拮抗的问题： 鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的肝素结合，不能中和小分子量LMWH的抗凝血因子Xa的作用，仅能中和LMWH制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和较大分子量LMWH的抗凝血因子Xa的作用。 鱼精蛋白可完全中和LMWH引起的凝血时间延长作用，却只能中和25%～50%的抗凝血因子Xa作用。 血液净化过程中凝血级联反应活化主要发生在体外透析器和透析管路，产生的凝血酶随血流进入体内，才引起体内凝血活性增强。应用LMWH静脉注射时，血液透析管路和滤器的凝血活性强于患者体内的凝血活性，因此LMWH不符合理想抗凝剂的要求。 与普通肝素比较，LMWH引起脂质代谢和骨盐沉积异常以及出血倾向等副作用减少，但仍然存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能。 医用枸橼酸钠制剂获得困难 代谢性碱中毒 高钙、低钙血症 高钠血症 阿加曲班主要在肝脏代谢，因此合并肝功能不全的血液透析患者不宜选择阿加曲班作为抗凝药物，因为此时阿加曲班半衰期明显延长而丧失其优点。 阿加曲班抑制凝血酶活性，但不阻滞凝血酶生成；且半衰期较短；因此阿加曲班抗凝治疗后存在凝血活性增强问题，不适于合并高凝状态和血栓栓塞疾病风险的患者 理想血液透析抗凝剂 确切的抗凝作用 不影响血小板功能 较短的半衰期，血液净化过程中不影响患者体内凝血状态，而血液净化结束后能被迅速代谢而失活 对脂质代谢无影响 来源充足、价格低廉 选择抗凝剂种类 选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗 以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进 选择低分子肝素作为基础抗凝治疗 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50% 以上 血液透析抗凝治疗的工作流程 评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症 透析治疗前 透析过程中 透析结束后 调整剂量 选择抗凝剂剂量 普通肝素 首剂量0.3 ～ 0.5 mg/kg 追加剂量5 ～ 10 mg/h 间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用） 血液透析结束前30 ～60 min 停止追加 依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 选择抗凝剂剂量 低分子肝素 治疗前给予60 ～ 80 U/kg 静脉注射 无需追加剂量 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。 选择抗凝剂剂量 枸橼酸钠 4% ～46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25 ～ 0.35 mmol/L 静脉端给予氯化钙生理盐水，控制