肺栓塞诊断与处理.pptVIP

例1：某女 56 岁 反复黑懵发作两次，入院心内科。入院第三天凌晨4时左右，患者起床上厕所，突然跌倒，意识丧失，数分钟后被护士发现时已心跳、呼吸停止，抢救无效死亡。尸检：左右肺动脉干见大块血栓阻塞 例2：某男 67岁 因髋部手术住骨科病房，手术顺利，但患者于术后第7天晚上发作胸闷、气促，给予吸氧后缓解，次日晨7时，患者又复胸闷加重，再次吸氧无缓解，于九时左右气促加剧，紫绀，血压下降，给予面罩吸氧、强心、血管活性药等综合治疗，抢救无效死亡。尸检：肺栓塞 例3：某男 44岁 因“肺部阴影”辗转于多家医院，被诊断为肺炎、结核、肿瘤，拖延了好长一段时间，最终开胸活检证实：肺部阴影实际上为肺栓塞引起的肺梗死 高发病 高病死-----却“多发而少见” 各种外科手术、创伤、内科疾病以及卧床等均是发生VTE的重要危险因素 几乎所有的住院患者至少存在一项；40%的住院患者存在三种及以上的VTE危险因素 如果未采取血栓预防措施，在急诊内科和及普通外科手术中住院患者VTE的患病率高达10%——40%；大型整形手术VTE的患病率达40%-60% 如不给予治疗，PTE死亡率高达26%-37%；规范诊治后，病死率仅为2.85% 医师执业中的重大风险 提高认识 规范诊治 肺栓塞的诊断和处理 吴 涛 2012-12-24 内容 概述：定义、病因 病理生理 临床症状 诊断 治疗 1. 定义 肺栓塞：不同来源栓子堵塞肺动脉及其分支导致肺循环障碍而出现的临床综合征。其中，发生肺出血或坏死者称为肺梗塞 肺血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓脱落堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的一种临床和病理综合症 静脉血栓栓塞症（VTE)：深静脉血栓症（deep venous thrombosis, DVT)+肺栓塞（pulmonary embolism, PE) 特征：发病率高、病死率高、误诊率高 血栓形成的条件和危险因素 血栓形成的条件和危险因素 血栓形成的条件和危险因素 血栓形成的条件和危险因素 静脉血管内皮损伤 手术 曾患VTE 外伤 中心静脉导管 血栓形成的条件和危险因素 高凝状态 肿瘤 肥胖 雌激素（避孕/替代疗法） 家族史 炎性肠病 全身感染 肾病综合症 血栓形成倾向 无诱发因素的VTE者，称特发性VTE，其防治有一定的特殊性 3. 病理生理 临床表现--------症状 气短或呼吸困难（80%~90%） 胸痛（40%-70%） 咳嗽（20%-37%） 咯血（11%-30%） 心悸（10%-18%） 其他：烦躁不安、惊恐、濒死感（55%），重症可见晕厥（10%-20%）或休克见于少数较大栓塞者 4. 临床表现----类型 急性肺心病：栓塞多在两个肺叶以上 猝死 胸痛-----肺梗塞 “一过性”不能解释呼吸困难 慢性反复肺栓塞：主要表现为肺动脉高压及慢性右心功能不全 临床表现-------体征 呼吸急促 心动过速 血压变化，严重时可出现血压下降或休克 肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音 肺动脉高压体征体循环淤血及右心衰竭体征 其他：紫绀、发热、胸腔积液 下肢静脉血栓 辅助检查 动脉血气分析 心电图 血清学检查：D-dimer、心肌酶谱、BNP、自身抗体、凝血因子等 同位素通气和灌注扫描 胸部X-线及CTPA 肺动脉造影 超声心动检查 下肢深静脉血栓：超声多谱勒、CT、静脉造影、静脉核素显影 血气分析 肺血管床阻塞15%以上就可以出现低氧血症 多数急性PE患者，动脉氧分压小于80mmHg，有过度通气，低碳酸血症，动脉二氧化碳分压下降。 ECG 同位素通气和灌注扫描 特点：无创、安全、简便及敏感，筛选检测。 同位素通气和灌注扫描的评估 胸部X-线及CT CXR： 肺血管纹理稀疏变细 肺野透亮度增加 肺野浸润阴影、契形尖端指向肺门 右心室增大或心房扩大 胸部CT(MSCTPA) CT评价PE存在的问题 下肢深静脉检查—超声 肺栓塞栓子75~90%来源于下肢深静脉，而下肢深静脉患者有50%发生肺栓塞。 超声多普勒：对股、腘静脉血栓较敏感，而腓肠肌及盆腔静脉可靠性较差。 中央型：髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉及股总静脉、股浅静脉血栓形成 周围型：腘静脉、胫后、胫前和腓静脉血栓形成 混合型：髂静脉和全下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉CT检查 盆腔静脉造影 肺动脉造影 确诊肺栓塞最可靠的金标准 直接征象 肺动脉主干及分支腔内造影剂充盈缺损 血管截断征 间接征象 局部肺野无血流灌注 肺动脉分支充盈或排空延迟 累及血管增粗、扭曲，肺动脉高压征象 禁忌证：优