诊断学——绪论与问诊.pptVIP

“请说说你发病的情况” “你生病多久了?是如何开始的？” 　例如：脑栓塞起病急骤；脑血栓形成多发 生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情 绪激动的状态下发生。 问诊的内容 二 2、主要症状的特征 　　　出现部位、性质、程度及持续时间 部位：头部、胸部、腹部 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续 问诊的内容 二 　“你哪里痛，痛的程度怎么样，每次大概 痛多久，如何缓解” 问诊的内容 二 3、病因与诱因 　　病因一般指外伤、中毒、感染等肯定可以 致病的因素。 　　诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、 起居饮食失调等可以诱发或加重疾病的因素。 问诊的内容 二 　　 例如某某发烧1天急诊入院，1天前出外郊 游时淋雨。淋雨为诱因： 　 　　某某，开车时出现交通意外，出现左侧胸 痛、呼吸困难，摄胸片提示左侧第7、8前肋骨 折。交通意外为病因。 问诊的内容 二 4、疾病发展及其演变 　　逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素，有无新 的症状出现 　　例如长期抽烟的患者，有慢性支气管炎十年，因 咳嗽加重、发热3天入院，除询问发热及咳嗽咳痰的特 点外，还要询问其“有无气短？是活动后出现还是安 静情况下存在气短症状？有无下肢浮肿？什么时候开 始出现？以了解肺和心功能状态。 问诊的内容 二 5、伴随症状 　　在主要症状的基础上出现的其他症状。伴 随症状有助诊断和鉴别诊断，或可提示出现了 并发症。 　　例如：腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 ：腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾 问诊的内容 二 6、诊治经过 何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？诊断什么？ 曾进行过何种治疗，用过什么药？剂量怎样？效果如何？ 问诊的内容 二 7、病程中的一般情况 精神状况 饮食状况 睡眠状况 大、小便状况 体力状况 体重增减情况 对全面评估患者的病情，预后以及应采 取什么辅助治疗是很有用的。 问诊的内容 二 （四）既往史（ Past history ） 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术意外事故史 预防接种史 过敏史 输血史 问诊的内容 二 既往史问诊重点： 与现在疾病有关的疾病， 如：疑有肝硬化--应重点了解有无黄疸、 血吸虫病、营养障碍等 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后 遗症 问诊的内容 二 （五）系统回顾（review of systems ） 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询 问。如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免 重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目。 问诊的内容 二 问诊的内容 二 系统回 顾内容： 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌代谢系统 神经精神系统 肌肉骨骼系统 （六）个人史（personal history） 出生地 职业 曾到过地区及居留时间 工作条件 受教育情况 有无毒物、动物及传 染病人接触史 经济状况 居住条件 习惯嗜好 有无冶游史 问诊内容 二 （七）婚姻史（family history） 婚否 结婚时年龄 配偶的健康状况 性生活情况 夫妻关系 例：你多少岁结婚的，爱人身体情况 如何，两人夫妻关系怎样？ 问诊的内容 二 （八）月经史（menstrual history）与生育史（childbearing history） 初潮年龄 经期间隔时间 行经日数 末次月经时间/闭经年龄 问诊的内容 二 （八）月经史（menstrual history）与生育史（childbearing history） 妊娠、生育次数，人工和自然流产次数； 有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况 问诊的内容 二 （九）家族史（family history） 双亲、兄弟姐姐的健康状况、子女的健康其健康 情况；家族中是否有同样的疾病，有无与遗传有关的 疾病；已死亡的直系亲属要问明死因与年龄 重点注意： 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反 应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等 问诊的内容 二