肝腹水规范性诊治海口肝病专科医院.pptVIP

降低门静脉压力、促进尿钠排泄、改善肾功能、促进腹水回收 增加心输出量、改善部分患者对利尿剂治疗的敏感性 中重度肝性脑病发生率的增加 经颈静脉肝内门体分流术 （transjugular interhepatic portosystemic shunt，TIPS） TIPS与LVP控制顽固性腹水？ 争议 TIPS控制腹水优于LVP 发生肝性脑病多于LVP 对生存期的影响存在争议 TIPS和LVP治疗顽固性腹水 TIPS和LVP治疗顽固性腹水 TIPS治疗顽固性腹水的疗效评价（Meta分析） (D’Amico et al,Gastroenterology 2005) TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好 治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病 对降低病死率没有明显的优势 Salerno F, et al. Gastroenterology, 2007;133:825 TIPS和LVP治疗顽固性腹水 TIPS改善肝硬化顽固性腹水患者生存率 影响TIPS改善患者生存时间的预后因素 顽固性腹水治疗策略 顽固性腹水 大量腹腔穿刺和白蛋白（按穿刺腹水量8g/l） 如果尿钠 30mEq/天，低盐饮食（70-90mEq/天）和利尿 继续大量腹腔穿刺，按需输白蛋白 反应好 继续大量腹腔穿刺 肝功能可，年龄70岁 考虑行TIPS 推荐（三） 对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术(Class I, Level C) 一次抽腹水如果4-5 L ，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白 (Class I, Level C) 如果大量放腹水，应考虑每抽取1 L 腹水输白蛋白6-8 g (Class IIa, Level C) 有顽固性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗(Class IIa, Level C) 与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑TIPS治疗(Class I, Level A) 不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术(Class IIb, Level A) HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治? 自发性细菌性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis, SBP) 无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染 15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBP 临床表现常不典型 腹水感染的临床特征和诊断 腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来就有腹水的病人，很少发生在亚急性肝病（酒精性肝炎）。 大约87%的SBP病人有感染的症状和体征，发热（69%）、腹痛（59%）、精神状态改变（54%） 早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺。 症状 体征 腹痛 腹部触痛 恶心 发热 呕吐 低血压 寒战 心动过速 腹泻 白细胞增多 肝性脑病 氮质血症 不适 高胆红素血症 自发性细菌性腹膜炎(SBP) 没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因 腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%） 以及链球菌（23%） 多型核中性粒细胞计数（PMN）≥250/mm3 SBP的抗感染治疗方案 经验性治疗 指征：腹水中性粒细胞计数≥250/mm3，或中性粒细胞不高,但出现感染症状和/ 或体征 药物：非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟 ，覆盖SBP致病菌谱94%以上，推荐剂量为2g，每8小时静注1次。 疗程：对于SBP 特征明显的病人，静脉用抗生素5天效果与10天相似 替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林-克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉 目标性治疗：一旦知道培养及药敏结果，应按照药敏结果使用抗生素。 与其他类型的腹水感染的区别和处理策略？ 腹水感染的类型 分类 腹水检验 自发性腹膜炎（SBP） PMN≥250／mm3，一种细菌 培养阴性的中性粒细胞腹水（CNNA） PMN≥250／mm3，细菌培养阴性 非中性粒细胞单一细菌性腹水（MNB） PMN250／mm3，一种细菌 多种细菌细菌性腹水 PMN250／mm3，多种细菌 继发性细菌性腹膜炎 PMN≥250／mm3，多种细菌 腹水培养阴性的中性粒细胞腹水(CNNA) 腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数≥250/mm3，无明显的腹内感染源。 最常发生在培养技术不佳的背景下 培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退 近期应用抗生素会抑制腹水培养结果 有些病例中细菌会继续生长，导致SBP，腹水培养阳性 CNNA及SBP的死亡率不相上下，因此应