肥胖相关性肾病：临床、病理与治疗新进展.pptVIP

肥胖相关性肾病 ? 临床、病理及治疗新进展Obesity-related glomerulopathy: Clinical and pathological characteristics and pathogenesis 苏州市立医院北区肾内科 陈 强 过去30年，全球成人超重和肥胖(体重指数BMI≥25 kg/m2)的发生率显著增加：2014年，全世界成年人中逾6亿人肥胖。 美国，2013-2014年校正年龄后肥胖发生率为：男性35%，女性40.4%。 中国健康营养调查的数据显示： 从1993至2009年的17年间，成人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%，呈线性增长； 成年人腹型肥胖的患病率从18.6%增长至37.4%，平均年增长1.1%。 肥胖不仅仅威胁心、脑血管等，也是新发CKD的最强风险因素之一。 ORG的临床表现 临床表现 肥胖 蛋白尿 高血压 高血脂等代谢异常 肾小球性蛋白尿:孤立性蛋白尿，伴/不伴肾功能损伤 ORG绝大多数表现为非肾病综合征范围的蛋白尿 少见典型的肾病综合征表现 (0–6%) 尿蛋白水平具有一定的鉴别诊断意义： 肥胖患者可患有各种肾小球疾病，存在肾病综合征范围的蛋白尿提示可能是原发性FSGS，而不是ORG 尿常规改变： 主要为蛋白尿，33.3%可伴有镜下血尿，肉眼血尿罕见。 近端肾小管受损指标NAG、RBP也可增高：肾活检也证实这些患者存在较明显的肾小管间质病变。 肾功能改变： 本病进展相对缓慢，部分患者可出现肾功能衰竭 高血压： 发生率高，达50–75% ， 发生早。 代谢异常 血脂异常：70–80%。高甘油三脂血症多见，高胆固醇血症相对少见。 糖代谢异常：多数空腹及餐后2小时的血糖、糖化血红蛋白多正常，部分可出现糖耐量减低甚至糖尿病。 内分泌代谢异常：高胰岛素血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，高生长激素。 高尿酸血症：50%患者升高，是由于高胰岛素血症促进肾小管重吸收尿酸增加引起。 ORG的组织病理学改变 ORG发病率 1974年就有人报道肥胖与蛋白尿之间的相互关系 过去30年在美国、欧洲、亚洲，ORG发生率明显增加 Columbia大学的回顾性研究发现，ORG发病率增加10倍：从1986–1990年间的0.2%，增加到1996–2000年间的2.0%，2001–2015年间进一步增加至2.7%。 ORG的组织病理学改变 ORG肾脏病理表现： 光镜检查：肾小球肥大及FSGS样改变 免疫荧光及电镜发现 其他肾脏疾病的基础上合并ORG 亚临床的肾脏改变 ORG的组织病理学改变 肾小球肥大及FSGS ORG患者肾活检病理改变可分为二个类型： 单纯肾小球肥大 肾小球肥大伴局灶节段性肾小球硬化 明确肾小球肥大需要测定正切的肾小球的直径： Columbia大学的研究，发现ORG患者肾小球直径达226um，对照组肾小球直径为169um； ORG患者肾小球直径是非肥胖的正常对照的1.34 倍； ORG的组织病理学改变 肾小球肥大及FSGS样改变ORG患者，节段性硬化常常见于肥大的肾小球，常常处于门周(与肾小球的血管极相连) 在FSGS的五个亚型中(非特殊性、门周型、细胞型、顶端型、塌陷型)，ORG主要表现为门周型(经典型): Columbia大学的研究中，纯粹门周型达19%，混合门周型和周边型的比例达81%。 ORG患者中，节段性病变累及的小球比例平均为12% (3–50%)，明显低于原发性FSGS。国内陈惠萍教授等报道，ORG患者中出现FSGS病变的小球比例仅为6% ORG的组织病理学改变 肾小球肥大及FSGS样改变 足细胞密度减少：随着肾小球体积增大，足细胞密度减少，出现足细胞脱落，导致局部肾小球基底膜裸露，随后粘附在鲍曼氏囊并被壁细胞覆盖，逐步出现节段性硬化 除了肾小球体积增大，ORG患者肾活检标本中肾小球分布密度也出现明显减少 ORG的组织病理学改变 免疫荧光及电镜检查 免疫荧光检查：单纯肾小球肥大者常呈阴性，而ORG-FSGS与特发性FSGS相似，在病变肾小球的受累节段上可见lgM和C3沉积。无明显免疫复合物沉积 电镜：局限性足突融合，脏层上皮细胞胞浆内可见较多的脂质和蛋白吸收滴。 与原发性FSGS相比，ORG患者足突融合较轻：ORG足突融合40%，原发性FSGS足突融合达75%。具有一定的鉴别诊断意义 ORG的组织病理学改变 其他肾脏病基础上叠加ORG 肥胖是CKD进展的危险因素，出现ORG可同时患上其他肾脏病。ORG相关的肾小球肥大和FSGS常常与IgA肾病或其他肾脏病重叠。 2011年Columbia 620例接受肾活检的DM患