肺栓塞急诊评估与治疗(nxpowerlite).pptVIP

肺栓塞的急诊评估和治疗 北京大学人民医院 余剑波 Shenma都是浮云 Magic/God horses are floating clouds All things are of no consequence just like floating clouds Everything is nothing 不义富且贵 于我都浮云 病例 患者 王××，男性，78岁，因“喘憋一周，加重半日”，于2011.4.15日14∶24到急诊求治 现病史：近一周喘憋，夜间不能平卧，坐位好转，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛 既往史：哮喘、冠心病（OMI）、溃疡病、高血压，腹股沟疝和前列腺术后，有起搏器置入史，否认DM，否认药敏史 查体：BP 150/90mmHg, P 75bpm, R 20次/分SaO2 93%，呼吸音粗，未闻及干性和湿性罗音，心律齐，未闻及额外心音或杂音，腹软，无触压痛或反跳痛 诊断：喘憋待查 辅助检查 心梗三项（-） BNP 584pg/mL 急诊八项 Cr 142umol/L CO2 20.6mmol/L 凝血分析（-） 胸片正侧位 双下肺纹理重 肺动脉高压可能 床旁超声心动图（4.18） 左室腔偏小（LVDd 4.2cm），心尖部明显 室间隔肥厚，IVS 1.8cm，LPW 1.5cm；心尖部室壁肥厚明显，M法EF 60% 三尖瓣轻度反流，测肺动脉压55cmHg，可见右心起搏导线回声 病例小结 老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛 心电图V1-V3导联T波倒置 心肌坏死标志物正常 BNP 轻度升高 肺动脉压升高 猝死（无脉电活动） 概述 肺栓塞是一种致死性疾病，25%的肺栓塞患者首发表现就是猝死 大多数肺栓塞患者的死亡不是治疗不当，而是未能诊断 2/3患者的死亡发生于症状出现的1小时内，是肺栓塞患者救治的黄金时间 我们的挑战 病情模糊而凶险 缺少特异的临床征象 没有一项简便的化验检查 担心漏诊和误诊而盲目的过度检查 我们的困惑 ? ? ? 我们是在漏诊还是在过度诊断？ Do we under diagnose/over diagnose? 这么多年过去了，我们为什么没有一个标准方案？ Why don’t we have a standardized method of work up after all these years? 概念和发病机制 概念 是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞 肺血栓栓塞症（PTE）也称为肺栓塞，不是一种疾病而是静脉血栓形成的并发症，最主要的原因是DVT 深静脉血栓形成（DVT） 深静脉血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔静脉，约占肺栓塞栓子来源的90%，有50%的DVT的病人会发生无症状肺栓塞 其他原因包括 空气栓塞（神经外科手术和中心静脉置管） 羊水栓塞 脂肪栓塞（长骨骨折） 异物栓塞（见于药物成瘾者） 寄生虫卵栓塞 脓毒症性栓子 肿瘤细胞 病因：Virchow triad 解剖基础 栓子的主要来源是腓肠静脉系统 好发部位为静脉瓣隐窝和其他血流瘀滞的部位 脱落后的栓子经过右心而栓塞肺动脉 病理：急性肺栓塞 栓子位于管腔正中或者卡顿在血管 (血管截断征) 受累血管扩张 病理：慢性肺栓塞 栓子呈离心样分布，粘附于血管壁 动脉狭窄达50%以上 有血栓再通的证据 ，仍可显示动脉结构 肺梗死 由于双重供血，肺梗死相对少见 约10%的外周小动脉闭塞可发生肺梗死 典型三联征：咯血、胸痛和呼吸困难，有时可有发热 病理生理：气体交换异常 V/Q比值失调 死腔样通气增加 右向左分流，导致 低氧血症 a-A氧梯度增加 过度通气导致呼碱 提示死腔样通气过大和分钟通气量减低 提示可能大块肺栓塞 病理生理：血流动力学异常 取决于栓子的大小和阻塞部位 血管阻力和右心室后负荷增加 右室扩张、右室功能减退和右室衰竭 室间隔变平，左室充盈障碍 室壁应力增加，心肌缺血 右室扩张 室间隔变平，左室充盈障碍 危险因素：原发性高凝状态 抗凝血酶原Ⅲ缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 活化蛋白C抵抗（遗传性V Leiden因子突变） 高同型半胱氨酸血症 狼疮性抗凝物质增多 危险因素：继发性高凝状态 制动 外科手术 创伤 恶性肿瘤 妊娠或产褥期 肥胖 高龄 吸烟 口服避孕药或激素替代治疗 深静脉或右心留置导管 烧伤 肢体瘫痪（如脊髓损伤） 心力衰竭 临床表现 症状 呼吸困难（73%） 胸痛（胸膜性）（66%） 咳嗽（37%） 咯血（13%） 晕厥 心悸 焦虑 哮鸣音 下肢肿胀和疼痛 体征 心动过速 呼吸增快 低氧血症 S2亢进 发热（＜39°C ） 出汗 DVT体征 心脏杂音 颈静脉怒张 紫绀 低