精神科临床路径与病历书写.pptVIP

精神科病历质量控制 基本规则 出院（死亡）记录 其他 住院病历 及时、客观、正确、完整、无误，反映医疗、护理的全过程 如何做 如病程较久、多次发作，不论既往愈否，依病程顺序写至本次发病，叙写时应贯彻“厚今簿故”的原则，要重点突出，层次清楚；如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述；如系多次发病、多次住院患者，则发作间隙期有无残留症状，治愈病例社会功能如何；对患者自身及周围环境的不安全行为等，均应重点交代。 主诉“间歇性情绪低或兴奋七年，冲动易怒三月” 躁狂，不伴精神病性症状 心境的高涨与个体所处环境不协调，表现可从无忧无虑的高兴到几乎不可控制的兴奋。心境高涨同时伴有精力增加和随之而生的活动过多，言语迫促（Pressure of speech），以及睡眠需要减少。正常的社会抑制消失，注意不能持久，并常有显著的随境转移。自我评价膨胀，随意表露夸大或过分乐观的观念。 也可出现知觉障碍，如：觉得色彩特别生动（并且往往是美的）；专注于物体表面或质地的精微细节，主观感到听觉敏锐。病人可能着手过分和不切实际的计划，挥金如土，或变得攻击性强、好色，或在不恰当的切合开玩笑。某些躁狂发作中，不出现心境高涨，而代之以易激惹和多疑。首次发作还常见于15至30岁，但也可发生在从童年后期直至六、七十岁的任何年龄。 诊断要点 发作至少应持续一周，严重程度达到完全扰乱日常工作和社会活动。心境改变应伴有精力增加和上述几条症状（特别是言语迫促、睡眠需要减少、夸大、过分乐观）。 临床路径个案管理员 实施小组设立个案管理员，由临床科室主诊医师担任。 个案管理员履行以下职责： 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络 牵头临床路径文本的起草工作 指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告 方案实施流程 经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估； 符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； 相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容； 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。 路径的退出 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的 发现患者因诊断有误而进入临床路径的 其他严重影响临床路径实施的情况 变异及处置 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。 变异的处置： 记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。 分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。 报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。 临床路径评价与改进 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。 指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价组。 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。 精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 精神科临床路径方案简介 临床路径方案 临床路径方案包含下列内容： 适用对象 诊断依据 治疗方案的选择 标准住院日 进入路径的标准 入院后的检查项目 主要的药物选择 出院标准 变异及原因分析 参考住院费用标准 示例：双相情感障碍临床路径方案 （一）适用对象 第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31） 双相情感障碍（ICD-10：F31） F31.0 双相情感