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恶性肿瘤急症的诊断和处理 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 郭 晔 恶性肿瘤的常见急症 发热性粒缺 过敏及输液相关反应 出血 中枢神经系统侵犯 急性肿瘤溶解综合征 上腔静脉压迫综合征 硬膜外脊髓压迫 其他：电解质紊乱、急性肾衰、心脏毒性 恶性肿瘤的常见急症 发热性粒缺 过敏及输液相关反应 出血 中枢神经系统侵犯 急性肿瘤溶解综合征 上腔静脉压迫综合征 硬膜外脊髓压迫 其他：电解质紊乱、急性肾衰、心脏毒性 发热性粒缺 (febrile neutropenia, FN) 定义 根据美国传染病学会 (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 的定义，发热性粒缺的诊断需满足以下2个条件： 发热：单次口温测定≥38.3℃，或体温≥38.0℃持续超过1小时 中性粒细胞 (absolute neutrophil count, ANC) 减少：ANC500细胞/mm3，或以后48小时预期ANC减少至500细胞/mm3 严重：中性粒细胞100细胞/mm3 FN的危害 化疗相关性死亡的最常见原因 迫使化疗推迟、减量或更改方案 往往需要紧急入院，消耗医疗资源 治疗设施和药物费用昂贵 导致医护人员和患者交叉感染 FN致死的相关因素 常规检查项目 病史采集：包括出现新的特定部位症状、有关预防性应用抗菌素的信息、感染暴露风险、以前确诊的感染或病原菌以及同时存在非感染原因的发热 体格检查：应注意容易发生感染的部位 实验室检查：全血细胞计数，肝肾功能，电解质，大小便常规（常规）；C反应蛋白和降钙素原（有一定参考价值） 血培养：细菌培养（常规）和厌氧菌培养（可疑患者）。如留置中心静脉置管，推荐另外在置管处静脉采血进行培养 其他培养：可疑感染部位的标本，如唾液、痰液、大小便、脑脊液等 胸片或胸部CT：针对有呼吸道症状和体征的患者 危险因素评分 (MASCC) 特征 权重 无或轻微症状的发热性中性粒细胞减少 5 无低血压（收缩压90 mmHg） 5 无慢性阻塞性肺病 4 既往无真菌感染 4 无需要胃肠外补液的脱水 3 中度症状的发热性中性粒细胞减少 3 门诊患者 3 年龄60岁 2 低危：≥ 21；高危： 21 联合抗革兰氏阳性菌药物的适应证 血液动力学不稳定或伴有其他严重败血症证据 影像学检查确认的肺炎 血培养革兰氏阳性细菌阳性 临床怀疑具有严重导管相关感染 (例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎) 伴有皮肤或软组织感染 血培养证实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌 在预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶治疗后出现的严重粘膜炎 中国指南 诊断流程 危险因素 我国细菌感染情况 能够明确感染部位者占54.7%，最常见的感染部位是肺，能够明确感染微生物的比例为13.0% 常见革兰阴性菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌 常见革兰阳性菌包括表皮葡萄球菌、肠球菌［包括耐万古霉素肠球菌（VRE）］、链球菌属、金黄色葡萄球菌［包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）］、凝固酶阴性葡萄球菌 不同感染部位的致病菌谱有明显差异，如血流感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌为主，肺感染则以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄曲霉和鲍曼不动杆菌为主 急性肿瘤溶解综合征 (tumor lysis syndrome, TLS) TLS的发病机理 TLS对肾脏的危害 不同淋巴瘤亚型发生TLS的风险 (1) * LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disease, HRD, high risk disease 不同淋巴瘤亚型发生TLS的风险 (2) * LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disease, HRD, high risk disease Cairo-Bishop定义 实验室指标 临床相关症状 尿酸: ≥ 476 mmol/L (8 mg/dL) 或较基线上升25% 肌酐≥1.5 ULN 钾: ≥ 6.0 mmol/L (or 6 mEq/L) 或较基线上升25% 癫痫 磷酸: 儿童: ≥ 2.1 mmol/L (6.5 mg/dL) 或成人: ≥ 1.45 mmol/L (4.5 mg/dL) 或较基线上升25% 心律失常 钙: ≤ 1.75 mmol/L (7 mg/dL) 或较基线下降25% 猝死 实验室TLS：化疗前3天至化疗后7天内出现至少2项的实验室指标异常 临床TLS：实验室TLS + 至少1项临床相关症状 Cairo MS, et al. Br J Hae