肝脏炎症控制与保肝药合理使用.pptVIP

修复或防止肝细胞进一步损害是保肝 介于对症治疗和对因治疗之间 保肝药的作用机制非常复杂 保肝药的种类非常繁多 分类非常混乱 保肝可以达到修复损害的肝细胞和防止肝细胞进一步受损的目的 缪晓辉：保肝药物：共识与争议.《肝脏》，2010:3 降酶药物的机制是抑制或破坏酶的活性 症状消失ALT正常，但肝损害未终止 酶活性正常肝细胞损坏仍在持续 用药后常常出现ASTALT 五味子类药物（中成药、联苯双酯及其衍生物）是降酶药，可以减轻症状，但不保肝！ 预防性降酶用药可能会掩盖肝脏炎症的直接判断指标——ALT升高，从而干扰判断，有害无益！ [1] 田庚善.病毒性肝炎的治疗[J].中西医结合肝病杂志,1991,(1):8-9. [2]田庚善.第14界全国胆道外科学术大会暨2010年中国国际肝胆外科论坛.大会论文 双环醇治疗慢性乙型肝炎双盲、随机、对照的临床研究中国新药与临床杂志, 2002,21(8):457-462 降酶药：联苯双酯及双环醇的作用特点 双环醇为联苯双酯衍生物，疗效相似；停药后ALT、AST均不同程度反跳且AST波动较大 降酶药唯一的作用是“安慰”患者 使用降酶药弊大于利：如联苯结构衍生物可使ALT暂时性正常，而AST＞ALT，此时应以AST作为肝功能主要指标，[1]以免掩盖肝损伤病情！ 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].临床肝胆病杂志,2011,27(1):1-16. 病毒性肝炎 酒精性肝病 药物性肝病 肝纤维化 肝硬化 炎症反应 肝癌 肝功能衰竭 细胞异常增生，基质增加 对因治疗 肝细胞膜损伤 非酒精性 脂肪肝 脂质代谢紊乱 能量代谢紊乱 肝 细 胞 坏 死 自由基损伤 肝病发展的不同阶段及治疗重点 保肝药物作用靶点 对症治疗 抗纤维化抗硬化 抗癌治疗 肝移植 抗病毒 戒酒、导致肝损害的药物停药、改变生活习惯、加强运动 自身免疫性、代谢性 ? 其他 病毒 药物 酒精 肝硬化 肝炎 肝纤维化 炎症是肝病的主要病理学基础 手术创伤 治疗各种肝病必须解决炎症问题 最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎的总体治疗目标 慢性乙肝治疗，抗病毒是关键 抗病毒治疗现状 ALT是慢性乙型肝炎(CHB)炎症进展的重要标志 Ref. Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388 Pattern A：ALT但一直处于较高水平 Pattern B: ALT 经常波动，从未恢复正常 Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常 Pattern D：ALT一直处于正常水平 提示：ALT主要反映炎症进展，并最终导致癌变 ALT升高是CHB不良预后的重要危险因素 “肝硬化和肝癌的重要危险因素：长期高水平血清HBV DNA、高水平ALT和HBeAg阳性” “建议在治疗期间，每12周测定一次ALT和HBV DNA水平，对HBeAg阳性的患者每24周测定一次HBeAg/HBeAb水平” Ref. NIH Statement of Management on HBV 2008; P3,6 抗病毒治疗并不能解决所有问题 20-50%的患者抗病毒治疗应答不佳 肝细胞内HBV ccc DNA难以清除 病毒变异出现耐药引起病情反复 病毒抑制但炎症仍然会持续存在 合并存在其他损肝因素 并非所有患者均可接受抗病毒治疗 HBeAg阳性慢乙肝抗病毒治疗后ALT复常率不理想 AASLD CHB guideline 2007 HBeAg阴性慢乙肝抗病毒治疗后ALT复常率不理想 干扰素治疗HBeAg阴性慢性乙肝荟萃分析 Hadziyannis et al, J Hepatol 1990, 11: S133-S136. Fattovich et al, Hepatology 1992, 15(4):584-589. Lok et al, Gastroenterology 2001,120:1835. Pastore et al, J Hepatol 1992,14: 221-229. Lampertico et al, Hepatology 1997,26(6):1621-25. PEG-IFNα-2b治疗后ALT正常的比例 P=0.005 P=0.60 Janssen et al. Lancet 2005 PEG-IFNα-2a治疗HBeAg(-)乙肝24周ALT复常率