《教师资格认定申请表》新.doc

PAGE 7 教师资格认定申请表 姓 名 ________________________ 工 作 单 位 ________________________ 户 籍 所在地 ________________________ 申请资格种类 __ 填 表 日 期 ________________________ 中华人民共和国教育部监制 湖南省教育厅印制 填表说明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写；“申请资格种类”填写小学教师资格、或者初中教师资格。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级行政部门制订的教学计划规定填写，一般只填写一个学科，在职教师所填学科名称原则上应与其任教学科相一致，社会人员所填学科名称原则上应与其所学学科相一致。 四、封面“户籍所在地”填写至乡镇村组，或者街道办事处、居委会门牌号。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1.取得过某种教师资格 2.被撤销过教师资格 3.其他需要说明的情况 七、本表一式两份，封面（第1页）、表格第3页由申请人填写，第4页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 八、中华人民共和国教师资格证，是申请人从事教师职业的法定证明，一经颁发即具有法律效力且在全国范围内通用，非经原教师资格认定评议委员会和认定机构审查批准不得撤销。 姓名 性别 两寸近期 正面免冠 照片 共需：彩色照片、蓝底、大一寸（即小2寸） 民族 政治面貌 出生年月 出生地 毕业学校 所学专业 最高学位 最高学历 现从事职业 专业技术职务 户籍所在地 现居住地 现工作单位 及电话 通讯地址 邮编 联系电话 固定电话 手机 小灵通 电子邮箱地址 申请任教学科（课程）即申报何学科或科目？ 身份证号码 本 人 简 历（从高中或中专填起） 时 间 单 位 职 务 证明人 高中 或中专 技校 大专 或本科 工作1 或 工作2 或 工作3 思想品德 鉴定意见 身体和 健康状况 修学教育学 （高等教育学）、 教育心理学 （高等教育心理学）课程情况 普通话 水 平 教育教学能力 测试结果 面试 组长（签名） 试讲 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员 会评议意见 公章 年 月 日 教师资格 认定机构 意 见 公章 年 月 日 教师资格 证书号码 备注 咨询电话： 申请认定教师资格人员体检表 姓名 性别 出生年月 2寸 免冠照片 文化程度 民族 职业 婚否 籍贯 省 市 县 既往病史 现住址 （骑缝章） （以上由本人如实填写） 五官科 眼 裸眼 视力 右 矫正视力 右 医师意见 左 左 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案 及编码 单颜色识别：红、绿、 紫、兰、黄 耳 听 力 右 米 耳 疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 有无显著缺陷？ 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 有无 其他 签字： 外科 身高 cm 体重 kg 皮肤 医师意见 签字： 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平跖足 关节 其他 内 科 血压 mmHg 脉搏 次/分 医师意见 签字： 发育及营养状况 神经及 精神 肺及 呼吸道 心脏 及血管 腹部器官 肝 腹 其他 胸部放射 线检查 医师意见 签字： 化验检查 附化验单据 检查结论 （盖章） 负责医师 签字： 备注 体检日期 年 月 日 申请认定教师资格人员思想品德鉴定表 姓名 性别 两寸近期 正面免冠 照片 民族 政治面貌 出生年月 出生地 现从事职业 专业技术职务 现居住地 现工作单位 及电话