急性脑梗塞的静脉溶栓.ppt

急性脑梗塞的静脉溶栓 (1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； (2)一侧面部麻木或口角歪斜； (3)说话不清或理解语言困难； (4)双眼向一侧凝视； (5)一侧或双眼视力丧失或模糊； (6)眩晕伴呕吐； (7)既往少见的严重头痛、呕吐； (8)意识障碍或抽搐。 1．是否为卒中?注意起病形式(急性突发)、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。 2．是缺血性还是出血性卒中?除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CT／MRI)检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。 3．是否适合溶栓治疗?发病时间是否在3 h、4．5 h或6h内，有无溶栓适应证。（时间怎么确定;症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间) (1)急性起病； (2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损； (3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)； (4)排除非血管性病因； (5)脑CT／MRI排除脑出血。 溶栓是目前最主要的血流恢复措施，重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶是我国使用的主要药物。 溶栓包括静脉溶栓和动脉溶栓。 静脉溶栓药物主要有：rtPA和尿激酶。 3小时内适应症： 1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； 2.症状小于3小时； 3.年龄大于18岁； 4.患者和家属签署知情同意书。 3小时内禁忌症： 1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2．可疑蛛网膜下腔出血 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4．既往有颅内出血 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6．近期有颅内或椎管内手术 7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg8．活动性内出血 9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 10．48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) 11．已口服抗凝剂者INR1.7或PT15 S 12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等) 13．血糖2．7 mmol／L 14．CT提示多脑叶梗死(低密度影1／3大脑半球) 3小时内相对禁忌证： 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 1．轻型卒中或症状快速改善的卒中 2．妊娠 3．痫性发作后出现的神经功能损害症状 4．近2周内有大型外科手术或严重外伤 5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6．近3个月内有心肌梗死史 3-4.5小时静脉溶栓的适应症： 1．缺血性卒中导致的神经功能缺损 2．症状持续3～4.5 h 3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书 3-4.5小时禁忌症：同3小时内 相对禁忌症：3小时内基础上补充 1）．年龄80岁 2）．严重卒中(NIHSS评分25分) 3）．口服抗凝药(不考虑INR水平) 4）．有糖尿病和缺血性卒中病史 适应证 1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现6 h 3．年龄18～80岁 4．意识清楚或嗜睡 5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6．患者或家属签署知情同意书 禁忌症同3小时内 静脉溶栓的监护及处理 1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h。 3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。 4．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。 5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。 6．溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT／MRI。 rtPA静脉溶栓的方法· 使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐，A级证据)。 尿激酶静脉溶栓的方法： 尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)。(4)溶栓