课件：视神经脊髓炎护理查房 .ppt

ICU二区护理查房 视神经脊髓炎 * * 病史 1.患者女性，15岁，病程4年；? 2.2012年12月及2013年5月曾于中山大学附属第一医院诊断为“视神经脊髓炎”，予以丙种球蛋白及激素治疗后好转；2014年5月因双下肢无力住我院，诊断为“视神经脊髓炎”，予以丙种球蛋白及激素治疗后好转；2014年7月因双下肢痉挛于我院治疗，诊断“视神经脊髓炎，给予对症处理后症状缓解。 3.2015年11月26日因肢体麻木4年，双下肢乏力1年，加重伴咳嗽、气促2天，入住我院神经内科二区；11月27日因呼吸困难转入我科。 4.既往否认高血压病、糖尿病及冠心病史，否认外伤、手术及输血史，无药物及食物过敏史，无传染病病史及其密切接触史，预防接种史不详； * 体格检查 入科查体：T36.9℃，R22次/分，HR?105次/分，BP145/89mmHg，SPO2?99%。神志昏迷，双瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音弱，无啰音，心率105次/分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，肠鸣音弱，四肢无水肿。四肢肌力0级，肌张力低。 * 辅助检查 （1）中山大学附属第一医院2013年1月11日头颈胸段MRI示延髓至胸1椎体水平脊髓内异常信号，考虑炎症性病变可能性大；（2）中山大学附属第一医院2013年5月15日水通道蛋白阳性，IgG指数44.7%；视听体感诱发电位示刺激左上肢正中神经诱发的N9-N13峰间潜伏期延长，左侧视觉诱发电位P100波峰潜伏期明显延长，波幅降低，右侧视觉诱发电位P100波峰潜伏期延长，波峰降低；右上肢体感诱发电位、双下肢体感诱发电位、双侧脑干听觉诱发电位正常；视野检查示双眼生理盲点扩大，光敏感度部分下降。（3）2015年11月26日入住我院神经内科二区，血常规示白细胞计数15.27*(10^9/L)，中性粒细胞绝对值12.07*(10^9/L)，中性粒细胞百分比79(%)，血小板计数473*(109/L)；心肌酶学、肾功能、电解质、凝血四项未见明显异常；肺部CT示：1、双肺下叶少许慢性炎症。2、双侧胸膜增厚；心电图示窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。11月27日MRI示颈髓及胸髓改变，可符合视神经脊髓炎改变。 * 诊疗经过 2015-11-27：患者因呼吸困难于上午9时40分转入ICU二区。入科后血气分析示严重呼吸性酸中毒，考虑呼吸衰竭，于上午11时30分给予气管插管呼吸机支持。 2015-11-28：患者因有呼吸机麻痹，且插管不能耐受，予气管切开，继续呼吸机支持。 2015-11-29：患者呼吸无力需呼吸机支持，且呼吸机支持下血氧难以达到正常，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低，双肺可闻及干湿啰音,给予痰培养，调整呼吸机参数。 2015-11-30：予以纤维支气管镜肺泡灌洗术。 2015-12-01：患者病情相对平稳，自主呼吸存在，但仍不能脱机，治疗上继续给予激素冲击。 * 诊疗经过 2015-12-02:患者病情相对平稳，自主呼吸存在，但仍不能脱机，治疗上今日将甲强龙改为240毫克，三天后改用120毫克，其余治疗同前. 2015-12-05：患者神志清楚，有自主呼吸，自主呼吸较弱，仍需呼吸机辅助呼吸，痰较前稍减少，可进口进食少量半流质食物。 2015-12-07：患者神志清楚，肺部情况较前好转，给与间断脱机。 2015-12-11：痰培养回报示：铜绿假单胞菌生长，系多重耐药菌，但对舒普深敏感。 2015-12-14：治疗上今日加用乙哌立松降低肌张力。 * 诊疗经过 2015-12-20：患者病情相对稳定，今日给予脱机改氧气吸入，食欲良好。 2015-12-22：患者已脱机二天，无呼吸困难，无发热，食欲良好.转回普通病房继续治疗。 * 护理诊断 1.低效型呼吸型态 2.感知紊乱 3.清理呼吸道无效 4.体温过高 5.皮肤完整性受损的危险 6.躯体移动障碍 7.语言沟通障碍 8.生活自理缺陷 9.潜在并发症（导管相关性感染、下肢深静脉血栓形成，肢体失用综合症） 10.营养失调（低于机体需要） * 护理措施 1.低效型呼吸型态（与肺部感染有关） ①定时吸痰，保持呼吸道通畅；②观测有无缺氧表现。 2.感知紊乱(与脊髓病变，四肢感觉减退有关) ①加强生活护理，慎用热水袋和冰袋；②关心体贴病人，多与病人沟通缓解紧张情绪；③病情稳定可及早进行肢体锻炼及感觉训练；④排便困难，予以按摩腹部，鼻饲后抬高床头，促进消化，或遵医嘱用药。 3.清理呼吸道无效（与呼吸道分泌物粘稠，增多有关） ①听诊肺部呼吸音是否正常，定时翻身拍背吸痰；②遵医嘱给与雾化吸入，记录痰的量及性状。 * 护理措施 4.体温过高（与感染有关） 遵医嘱予以降温药物，冷敷时注意皮肤颜色，避免冻伤，多喂水。 5.皮肤完整性受损的危险（与长期卧床及多管道，导联线有关） ①使用气