课件：问诊.ppt

Your company slogan 诊 断 学 基 础 问诊 * 何为问诊？ 医师通过与患者或知情人交谈，详细了解疾病的历史与现状等临床资料，经过分析、综合、全面思考，提出初步临床判断的一种诊断方法，又称为病史采集。 * 问诊重要性 既是采集病史的重要手段，又是诊断疾病的重要方法之一。通过问诊可以了解疾病的发生、发展、诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况等资料，对于患者所患疾病的诊治具有极其重要的意义。 通过问诊可以为随后进行的重点体格检查和各种诊断性检查的安排提供重要的线索。 问诊的过程是医患沟通，这是医患建立相互信任关系的最重要时机。 * 问诊的方法 首先通过过渡性交谈，解除患者的不安情绪，让患者能够详尽的陈述自己的病情。 从简单的提问开始，循序渐进的让患者将自己的病史和症状详细叙述清楚 。注意不要随意打断患者的叙述，在提问过程中注意灵活的加以启发和引导。 由主诉开始，逐步深入。围绕主诉的症状，按诱发或缓解因素、性质、部位、严重性、时间特征等顺序进行问诊。 * 问诊的方法 避免暗示性提问。这是一种能为患者提供带倾向性特定答案的提问方式，容易误导患者。 避免重复提问。提问时要注意系统性、全面性、目的性、必要性，尽快抓住病人的主要病情经过。 边提问、边思考。要分清主次，去伪存真，综合分析、归纳患者症状之间的联系。 * 问诊的注意事项 对于危重患者，要注意先抢救，在抢救中扼要询问及进行重点检查，病情稳定后再详细询问和进行详细检查。 注意态度要和蔼、亲切、体贴、耐心，要考虑周到，避免不当的言语和表情。 语言要通俗易懂，避免使用有特定含义的医学术语。 除意识不清、危重患者以及小儿外，尽可能直接询问患者，才能得到最客观的资料。 既要仔细询问病情，同时也不要忽略了患者持有的病情介绍和病历摘要 * 问诊的基本内容及顺序 1．一般项目 2. 主诉（chief complaint） 3. 现病史（history of present illness) 4. 既往史 (past medical history) 5. 系统回顾 (review of systems) 6. 个人史 (personal history) 7. 婚姻史 (marital history) 8. 月经史(menstrual history）及生育史（childbearing history) 9. 家族史 (family history) * 问诊的基本内容：一般项目 包括病人的姓名、（性别）、实足年龄、民族、婚姻、住址、职业、工作单位、电话号码。住院患者还包括入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠性。如陈述者非患者本人，应注明与患者关系。 * 问诊的基本内容：主诉 ——迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因。 用病人自己的语言概括。 简明扼要（一般﹤20字）。 如果主诉包括几个症状，应按发生的先后顺序排列。 主诉对于诊断具有显著的意向性。当患者诉说的主要症状可能不是患者所患疾病的主要表现时，需要医生提取更贴切的主诉。 * 问诊的基本内容：主诉 例如: 发热2天； 胸痛、气急1天； 持续性胸痛6小时； 右上腹持续性痛12小时； 咳嗽3天，发热1天； * 问诊的基本内容：现病史 —— 围绕主诉详细记述病人现在所患疾病的最初症状、自开始到就诊时的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 ① 起病情况（缓急）和患病的时间（生病多久了？）（注意时间应与主诉相呼应） ② 发病诱因 ③ 主要症状的特点（包括所在的部位、放射区域、性质、持续时间、发作频度、程度、加重或缓解的因素） ④ 伴随症状（包括有临床意义的阴性症状） ⑤ 病情的发展和演变（按时间顺序记录，包括主症和伴随症状） ⑥ 诊治经过（已有的诊断、检查、用药情况、用药剂量、疗效等） ⑦ 患病以来的一般情况（神志情况、精神状态、食欲、体重改变、睡眠及二便） * 问诊的基本内容：现病史 例1： 主诉：持续性胸痛6小时。 患者入院6小时前情绪激动时突然出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨样持续性疼痛，向左肩部放射，伴有出冷汗，无气急，无咳嗽，无咯血，无头晕，无黑朦、晕厥，自行含服麝香保心丸后不能缓解，遂由家人送至我院急诊，查心电图提示：“ST段抬高性急性心肌梗死”，查心肌酶谱提示：“CK、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白均明显增高”，为进一步治疗拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死”收入CCU。 患者发病来神志清楚，精神萎，胃纳差，睡眠差，大小便正常。近期无体重下降。 * 问诊的基本内容：现病史 例2： 主诉：黑便10天伴咳嗽、咳痰、气急。 患者于入院前10天前出现黑便，柏油样，每天2次，成形，每次约50g,伴有中上腹疼痛