课件：心脏急症 .ppt

血液滤过 血液滤过又称血液超滤，其方法是将患者的动脉血引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着跨膜压梯度，当血液通过滤过器时，血浆除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。对急性高血容量性心力衰竭的病人，应用血液滤过往往可减轻或治疗心衰症状。 * 血液滤过 血液滤过治疗急性心力衰竭的机理在于： 血液滤过可迅速清除过多的水分,减轻心脏前负荷。 脱水效果好，可使血容量减少，同时，它属于等渗脱水，使外周血管阻力增高，保持了血压稳定性。 清除大量水分后，血浆白蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，减轻水肿。 不需使用醋酸盐透析液，避免了由此引起的血管扩张和心脏收缩力抑制。 由于上述种种优点，故对于利尿剂无反应的心功能不全患者，血液滤过不失为一种行之有效的治疗方法。 * 连续肾替代疗法 CRRT包括连续动静脉血液滤过（CAVH）、连续静静脉血液滤过（CVVH）、连续动静脉血液透析滤过（CAVHDF）及连续静静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。其中CAVHDF或CVVHDF对溶质清除率高，能有效地控制高分解代谢对各器官的损害，对体内水分过多，急性肺水肿或ARDS的效果显著；同时可以大量输入营养药物。并能持续清除各种大中分子的炎症介质，如肿瘤坏死因子、白介素-1、前列腺素、心肌抑制因子和血栓素等。 * 连续肾替代疗法 自1977年德国人Kramer首先用CAVH治疗对利尿剂无反应的水负荷过重的病人以来，以其方法简单，快速，易耐受，并发症少等特点，越来越广泛用于临床，连续性血滤能迅速脱水，减轻循环系统容量负荷，并能接受大量的非肠道营养，使这些病人得到及时治疗。同时，机体内环境也得到稳定，滤过过程中对心脏负担很小，对循环影响不大，且能通过去除中分子物质，引起血管收缩的活性物质及迅速去除体内过多液体和通过血钠的调节，使高血压得到有效控制。从而使AHF患者通过此法获得高热卡而帮助原发病的恢复。 * 主动脉内气囊反搏 主动脉内气囊反搏（Intra-Aortic Balloom Pumping，IABP）治疗AHF，最早于1962年由Mouopolous提出，并于1968年开始应用于临床。随着其技术的不断改进，IABP已成为一种治疗各种急性左心功能衰竭的有效方法之一。其原理为心脏舒张期球囊充气，主动脉舒张压升高，冠脉灌注压升高，心肌供血增加；心脏收缩期球囊排气，心脏后负荷减少，心脏耗氧量下降。 * 主动脉内气囊反搏 目前，尚无能将IABP这两种作用结合起来达到同样效果的药物。由于IABP的以上效应，当心脏遭到急性缺血、急性损伤致泵功能衰竭时，IABP的应用就显得尤其重要。有报道说，IABP能促进心脏缺血区侧枝循环开放，使阻塞的冠脉血流量增加5％～10％，并能限制和缩小AMI的范围。此外，使用IABP后可使平均动脉收缩压、舒张压升高，中心静脉压和左房压下降，升压药用量减少，心律失常减少或消失，有利于心功能的改善。 * 急性心律失常 这里主要讨论急性发作的、需要急诊处理的心律失常。 * 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速（Paroxysmal? Super Ventricular? Tachycardia， PSVT） 通常，在ECG上无法分辨P波，因此将房性和房室结性（或交界性）统称为：室上性心动过速。PSVT的产生原理，绝大部分是由于折返机理所致，亦可由一个异位节律点突然发出一系列频率很高而有节律的冲动所引起。 * PSVT临床上诊断要点 常见于青年人、无器质性心脏病证据者。有突然发作、突然终止的特征，发作时均伴有心悸或心前区扑动感、眩晕。 心率160~250次/分，节律规则，不受呼吸影响。 心电图检查：连续3次以上的室上性异位搏动，频率在160~250次/分，大多数在180次/分左右，QRS波群多数正常。? 鉴别诊断：预激综合征旁道前传的室上速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动过速相鉴别。 * 急性发作时的治疗要点 兴奋迷走神经方法： 用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶民呕吐； 深吸气后屏气，再用力作呼气动作（Valsalva法）或深呼气后屏气，再用力作吸动作（Muller法）； 压迫颈动脉窦，先右后左，每次约10秒钟，不可两侧同时按压。 西地兰0.4mg静脉注射，2小时后如无效再0.2~0.4mg??，总量不超过1.2mg。? 异搏定5~10mg稀释后缓慢静脉注射（5分钟），无效时20分钟可重复注射1次。 * 急性发作时的治疗要点 腺苷（Adenosion）3mg迅速静脉注射，如无效2分钟后加倍重复2次。 心律平70mg稀释后缓慢静脉注射（5分钟）无效时20分钟后