课件：社区获得性肺炎的病例谈论.ppt

院外应用“左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦”药物多日治疗效果不佳，不排除特殊菌感染。入院后给予“美洛西林舒巴坦钠粉针5g联合莫西沙星针4g”抗感染治疗，第二天患者咳嗽、咳痰、有好转。 美洛西林为抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类，对大多数G-菌和G+菌均较敏感，对G-菌的作用强，尤其是对铜绿假单菌有特效，药物吸收后组织分布广，能迅速达到有效血药浓度。 问题一：患者初始抗感染治疗方案是否合理？ * 莫西沙星对G-菌、G+菌、厌氧菌以及非典型致病菌在内的多种呼吸道病原体均有强力、广谱的抗菌活性，尤其对难治性β-内酰胺类抗菌药物耐药菌株的疗效，在组织体液中分布广泛，能迅速渗透肺部组织，尤其是肺泡巨噬细胞、支气管黏膜及分泌物中，具有较强的杀菌作用，与左氧氟沙星比较，其起效更快、生物利用度更高、作用时间更长。该患者此抗感染方案合理，属于升阶梯治疗，所选药物可以很好的覆盖患者可能感染的各种病原体（包括非典型病原体）。综合该患者的病情，初始治疗方案是合理的。 问题一：患者初始抗感染治疗方案是否合理？ * 问题二：肾功能不全患者氨基酸如何选用？ * 肾功能衰竭时，体内蛋白质、氨基酸代谢失调，表现为血中必需氨基酸总量 (EAA)、BCAA/AAA比值和组氨酸水平下降[1] ，氮代谢产物大量蓄积在体内。这时血清尿素氮浓度很高，但排泄困难。血清尿素氮大量从血液排泄至肠内。在肠菌的作用下释放出氨，经吸收后在肝合成非必需氨基酸(NEAA) ,造成血浆和组织NEAA总浓度升高，EAA总浓度下降[2]。 应选用氨基酸的渗透压相对较低，EAA/NEAA比值较高，通常包括 8种EAA和组氨酸的氨基酸注射液。普通营养型复合氨基酸注射液在肾功能严重缺损时禁用, 以避免加重氮质血症[3]。 1、王友俊等. 氨基酸输液制剂发展及临床合理应用. 中外医疗, 2008( 30) : 30, 82 2、李明等. 复方氨基酸的合理选用. 山东医药, 2006( 17) : 99～ 100. 3、胡晴晴等，氨基酸和生物资源.2010, 32( 4) : 69 ～ 72 * 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)：严重肝功能肾功能不全及尿毒症患者禁用； 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)： 肝昏迷禁用。肝肾功能不全者慎用。由于含有抗氧化剂焦亚硫酸钠, 因此偶有可能会诱发过敏反应(尤其哮喘病人)； 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ)：肝性脑昏迷。严重肾功能衰竭或尿毒病的病人禁用； 复方氨基酸针[18AA-Ⅶ]：肝性脑病、严重肾功能不全、高氮血症或氨基酸代谢异常患者禁用 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)：用于急慢性肾功能不全患者 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)：用于急、慢性肾功能不全患者出现低蛋白血症、低营养状态和手术前后的氨基酸补充。  * 问题三：该患者降糖药的选择是否合理？ * 该患者，肾功能不全，糖尿病肾病Ⅳ期 诊断依据：显性白蛋白尿，ACR30.0mg/mmol，部分表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更严重，部分肾小球硬化，灶状肾小球萎缩及间质纤维化[ 1] 。 临床典型特征是:①蛋白尿开始为间歇期以逐渐呈临持续性进行性增多，尿蛋白超过300mg/24h ②约有1 /2 以上患者出现高血压，属高血容量低肾素低醛固酮性。③GFR进行性降低，而蛋白排泄量并不减少。提示肾小球病变进一步加重。此期不仅排出小分子的白蛋白和微球蛋白，而且有免疫球蛋白和其它大分子蛋白,部分出现管型。④由于GFR进行性减低合并低蛋白血症可出现水肿,严 重水肿可表现为多浆膜腔积液[ 2] 。 1、中华医学会糖尿病学分会，中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期 2、陆树常，今日 科 技 1 9 9 8 年 第 8 期·医 药专版 * 中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期 * 患者D7:那格列奈片0.06g 饭前口服 tid ； D10：阿卡波糖50mg 与第一口饭一起嚼服tid。 D4此患者GFR：38.22ml/mol/1.73m2 。若用那格列奈需减量，其常规剂量为120mg，患者用60mg合理 D4测得血肌酐 198.3 umol/L，换算得Ccr:26.747mL/min，根据中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》指出α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）可用Ccr大于25 mL/min。患者使用阿卡波糖合理。 故患者的糖尿病治疗方案基本合理 * 根据《2013年中国2型糖尿病防治指南》指出肾功能不全患者，首选可以选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，应采用短效胰岛素，以减少低血糖的发生[1] ；但此患者血糖控制不佳，可以选择短效胰岛素注射加瑞格列奈（CKD1-5期患