课件：休克的诊断治疗.ppt

补液治疗：补充什么液体？补充多少？ 各型休克的大部分患者都会出现低血容量。 因此，早期复苏的首要目标是恢复血容量（增加心输出量和运氧量）。 选择哪一种补充液体，部分取决于丢失的液体类型。 液体复苏时可以使用晶体液（等渗盐水或者乳酸林格氏液）和胶体液。虽然最常使用的是生理盐水，但是我们首选复方乳酸钠溶液（哈特曼溶液），这种溶液引起高氯性酸中毒、肾功能障碍，或者干扰酸碱平衡评估的可能性较低。 然而足量的液体复苏似乎比补充的液体类型更重要。 * 虽然没有证据支持推荐一种类型的液体优于另一种，但是和晶体液相比，胶体液具有更加快速、大量扩充血容量的优势。 因此，胶体液通常是补液治疗的一线治疗方案，其次是晶体液。 SAFE（生理盐水 vs. 白蛋白溶液的评估）试验显示两组的 28 天死亡率无差异，虽然事后分析 (post hoc analysis) 提示败血症休克患者使用 4% 白蛋白溶液有可能延长生存期。 * 液体疗法应是在 30 分钟内快速补充 500-1000ml 晶体液或者 300-500ml 胶体液，重复直至首次复苏容量达到 20-40 ml/kg 体重的晶体液和 0.2-0.3 g/kg 的胶体液（对应的是大部分类型的胶体液 ~5 ml/kg ）。25 32 应密切监测体液复苏，以便根据血压或者每搏输出量的变化评估治疗反应，以维持中心静脉压 8-12 mm Hg，或者检测氧合度和肺水肿的恶化。 * 部分患者最初对补液治疗的反应不佳，可以使用更具创伤性的血流动力学监测方法评估患者的血容量的状态和液体治疗的疗效。 但是考虑到液体复苏的临床目标是增加心输出量、每搏输出量或者血压，这些参数可能比前面的指数更有用。 * 注意早期、大量的补液治疗能够用于严重的败血症和败血症休克的患者，但如果补液治疗不再能够改善循环系统功能，并超出了复苏的阶段，那么补液治疗是有害的。 滥用补液和液体正平衡与更高的患病率和死亡率有关。 * 下列情况时您应该考虑输血 1. 复苏阶段 中心静脉氧饱和度下降，红细胞压积 30%。 红细胞压积 35% 不一定是运氧能力足够的必须条件，反而可以增加血粘度，可能导致已经受损的毛细血管循环出现血流淤滞。 2. 复苏后的阶段 没有冠状动脉疾病的患者，血红蛋白水平 7.0 g/dl（目标： 7-9 g/dl)。 患有冠状动脉疾病的患者，目标浓度需要提高 (9-10 g/dl)。 * 正性肌力和血管活性药物 最初选用哪种血管活性药物取决于休克的病因和血流动力学参数（例如平均动脉压和心输出量）。 血管活性药物可以： 有效地升高平均动脉压维持舒张压（对冠状动脉的灌注很重要）增加每搏输出量避免心动过速（维持充分的心室舒张期充盈时间 - 这对冠脉灌注也很重要）。 * 不同的国家选用的正性肌力药和血管加压素不同。 总的来说，最常使用的血管加压素是去甲肾上腺素（80.2% 的患者），单用或者联合使用。欧洲常用多巴胺，但是英国只有不到 5% 的患者使用多巴胺。 难治性休克的患者（尽管充分的液体复苏和大剂量的去甲肾上腺素/多巴胺治疗仍然出现休克）可以考虑使用后叶加压素 (0.03 units/min)。对更严重的休克建议使用更高剂量 (0.067 units/min) 会更有益，但是没有关于降低死亡率的数据。近期的一项试验显示，多巴胺的使用与副作用的增加有关，心源性休克亚组的患者死亡率增加。 如果因心动过速或者心律失常不能使用 β 肾上腺素活性药物，可以使用苯肾上腺素。 * 左西孟旦 左西孟旦是钙增敏剂，用法是单剂量持续静脉滴注 24 小时（负荷剂量：6-12 mg/kg，10 分钟完成，随后的用量是 0.05-0.1 mg/kg/min）。 这种药物有多种潜在的优势，例如： 增加肌钙蛋白 C 对 Ca2+ 的敏感性，继而增加收缩力降低心脏充盈压增加心输出量的同时不增加心肌的需氧量（改善心肌的效率）引起外周和冠状动脉血管舒张，具有潜在的抗缺血效应。 这些血流动力学效应的持续时间通常比灌注时间长，这可能是活性代谢产物持续存在的结果。多项研究评价了左西孟旦对心力衰竭、缺血性心脏病或者心源性、败血症休克的影响。 * 预防少尿和肾脏替代治疗 少尿患者最迫切需要优先解决的是： 优化血流动力学（补液和血管活性药物治疗后的肾灌注压和血流状态）纠正休克的潜在病因。 * 近期的专家意见给出下列一般性建议 具有造影剂相关性肾病风险的患者，应使用等渗晶体液（等渗碳酸氢钠）进行预防性容量扩张，尤其是在不能补液的急救程序或者使用茶碱紧急干预时。 不推荐使用 N-乙酰半胱氨酸患有晚期慢性肾功能不全的高危险患者，为了限制冠状动脉干预后的造影剂相关性肾病，应在重症监护室内于围造影期予以连续性静脉-静脉血液滤过具有急性肾损伤风险的心血管手术患者，应预防性