课件：心肌标志物及D-二聚体临床应用.ppt

心肌标志物及D-二聚体 临床应用 * 心肌细胞损伤后，因膜的完整性和通透性的改变，导致细胞内的大分子生物化学物质的溢出，人们通常把这些能在血循环中被检出的物质称为心肌标志物。 心肌标志物的概念 * 心肌损伤晚期（心衰）标志物： B型尿钠肽（BNP） 心肌损伤早期标志物： 肌红蛋白（MYO）、超敏C 反应蛋白（HS-CRP） 心肌损伤确定标志物 ： 心肌肌钙蛋白、肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB） * 肌红蛋白是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所有蛋白2%。分子量（17.8kD）小于CK-MB（84kD）,更小于LDH（134kD）,且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，MYO是AMI发生后最早的可测标志物。 肌红蛋白（MYO） * 心肌肌钙蛋白（ cTn ）  cTn 有 cTnI 和 cTnT 两种亚型。因其特异性强、灵敏度高、发病后持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的确定标志物。 肌钙蛋白  在横纹肌中起主要调节作用的蛋白质。有三个亚基：与原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T、调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I和钙结合的肌钙蛋白C。肌钙蛋白复合体调节了肌动蛋白与肌球蛋白的结合，影响肌肉收缩。 肌钙蛋白 * 心肌肌钙蛋白的升高不仅能检出急性心肌梗死，而且能检出微小心肌损伤。尤其是对于临床不存在缺血损伤的情况下，可协助医生考虑寻找引起心肌损伤的其他病因，如急性风湿热、心肌炎、慢性肾功能衰竭及肺栓塞、败血症等。心肌肌钙蛋白更为突出的特点是可用于估计心肌缺血损伤面积、估计左心室功能，以及某些治疗药物的临床疗效观察等。 * 心肌损伤标志物动力学 Marker Kinetics Initial rise Peak Renormalize CK-MBmass 3- 8 h 12- 24 h 48-72 h 肌酸激酶MB同工酶质量 Myoglobin 1- 4 h 6-9 h 6-24 h 肌红蛋白 Troponin I 3 - 8 h 12-24 h 4 - 7 days 肌钙蛋白 T 3 - 8 h 12-96h 10 - 14 days * 多种标志物的联合应用 早期标志物＋特异标志物 MYO + cTn (+ CKMB) Myo是一个很好的早期标志物，具有最高灵敏度；cTn是确诊标志物，最具心肌特异性。 心肌损伤标志物＋炎症标志物＋心功能标志物 cTn ＋ hsCRP ＋ BNP提供更多风险分层信息 NACB IFCC联合建议（二） * BNP的临床应用 在呼吸困难患者中的应用 在心衰患者中的应用 ICU患者中的应用 高危人群体检、筛选 * 呼吸困难 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 BNP均值 758pg/ml BNP均值61pg/ml 以94pg/ml作为分界点，鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，敏感性达到86% Morrison LK, et al. J Am Coll Cardiol. 2002, 39:202 BNP在呼吸困难患者中的应用 * BNP在呼吸困难患者中的应用建议 呼吸困难的患者BNP应作为常规监测 BNP水平是一个连续变量，但为了应用方便，可采用相对固定的界定值 BNP100pg/ml BNP400pg/ml BNP: 100~~400pg/ml 处于灰区的患者中，25％属于呼吸性喘憋，75％的患者最终被确定为心衰，但心衰程度较轻，预后良好。 排除心衰 考虑心衰 灰区 * BNP在心衰患者中的应用建议 对于心衰患者住院期间建议至少检测BNP 3次，分别是入院时、开始治疗后24小时和出院时。BNP的升高提示容量负荷过重，在开始治疗后24小时，BNP没有显著下降，提示需进行更积极的治疗，而出院时的BNP是判断患者预后的最有效的指标。 * 不稳定心绞痛/心肌梗死：cTnI +MYO+CRP 呼吸困难/心衰： BNP+ cTnI 急诊患者怀疑心梗：超敏cTnI 心肌标志物临床应用小结 * 总 结 “心脏标志物的正