课件：乳酸与重症医学.ppt

低血容量休克复苏指南(2007) 动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。 持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。 在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。 低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级） * 低血容量休克复苏指南(2007) 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol／L)预示病人的预后不佳。 推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。 * 乙醇中毒和乳酸酸中毒 直接通过增加乳酸生成----乙醇氧化为乙醛，乙醛进一步氧化为乙酸，从而有利于丙酮酸转向乳酸； 间接抑制乳酸清除----抑制丙酮酸向葡萄糖异生、肝脏的损害， * 糖尿病和乳酸酸中毒 苯乙双胍----乳酸氧化减少和生成增加 胰岛素缺乏(绝对或相对)，糖酵解增强 酮体抑制肝脏摄取 循环血容量降低 肝肾功能减退 * 硝普钠中毒和乳酸酸中毒 硝普钠过量----氰化物----氧化型细胞色素氧化酶------生物氧化过程中断----丙酮酸的转化抑制----乳酸 * ARDS和乳酸酸中毒 ARDS时肺乳酸释放量可＞60mmol/h，且乳酸释放量与肺损伤程度显著正相关 机制可能系炎性细胞和细胞因子促进了糖酵解的过程。 * 其他应用 开放性心脏手术　　 冠状动脉分流术　　 体外膜氧合 休克状况的评估　　 主动脉内球囊起博器植入术　 急诊科胸痛患者的分类救治　　 创伤病人急诊室的评估　 急腹症的诊断　　 烧伤患者　　…… * 乳酸酸中毒的治疗 病因治疗 对症治疗 * 病因治疗 控制感染 给氧 纠正休克----扩容补液 停用可能引起乳酸性酸中毒的药物 * 对症治疗 碳酸氢钠 二氯醋酸 美兰 透析 葡萄糖、胰岛素 * 碳酸氢钠 有争议 但仍在广泛使用 * 局限 一、“应激乳酸” 应激状态下： 丙酮酸脱氢酶功能下降 儿茶酚胺增高 血管收缩，乳酸释放延迟 * 局限 二、血乳酸水平改变的延迟性 三、局部乳酸潴留现象 * 复习 乳酸的产生与清除 高乳酸血症 乳酸性酸中毒 乳酸清除率 高乳酸时间 乳酸酸中毒的治疗 * 全球地区PM2.5 * 乳酸监测 * 乳酸盐的产生 葡萄糖==丙酮酸==乳酸 丙酮酸盐+NADH+H+==乳酸盐+NAD+ 产生于骨骼、肌肉、脑、红细胞 * 糖原 葡萄糖 丙氨酸 6-磷酸果糖 1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸 脂肪酸 草酰乙酸 乙酰辅酶A 草酸 三羧酸 循环 丙酮酸的代谢 乳酸脱氢酶 丙酮酸脱氢酶 复合体 丙酮酸 羧化酶 果糖-1，6 二磷酸酶 磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶 磷酸果糖激酶 丙酮酸激酶 * 乳酸盐的代谢 1、乳酸盐氧化为水，CO2 2、糖异生 3、参加脂肪酸、蛋白质代谢 4、尿液排出 主要通过肝（60%）、肾（30%）转化为葡萄糖 * 正常机体每日产生约1500mmol/L乳酸盐. 乳酸的最大生成率可达到3500mmol/d， 乳酸的最大转化能力: 肝脏就达4400mmol/d 肾脏 乳酸水平反映组织氧供和代谢状态以及灌注量 * 高乳酸血症 乳酸性酸中毒 正常血浆乳酸盐的浓度为1mmol/L 高乳酸血症：血浆乳酸盐浓度2-5mmol/L 乳酸性酸中毒：血浆PH 7. 25 ，血浆乳酸盐浓度 4mmol/L * 乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976） A型乳酸性酸中毒:伴