课件：血浆置换.ppt

4.PE的剂量 ①血浆容量的计算：根据患者的性别，血球压积和体重可用以下公式计算： 血浆容量=（1-血细胞比容）×[b+(c×体重)] 其中：血浆容量的单位为ml,体重的单位为kg。b值在男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2。 血浆置换技术 * 在血容量相同的情况下，血球压积较低者的血容量高于血细胞比容正常者。 以体重60kg、血细胞比容为0.42的成年男性为例，其血浆容量为2314ml。 其中：C为治疗后蛋白质浓度（g/L）; 血浆置换技术 * 置换的血浆量越大，蛋白质浓度越低。 置换量相当于1倍总血浆量时，其浓度降至治疗前的50%左右；置换2倍总血浆量降至治疗前的25%左右。继续增大置换量，则换出的废血浆中含原有的血浆的比例下降，效率降低。 故单次置换总血浆量的1-2倍为宜，其置换的效率最高。以体重60Kg，血细胞比容为0.42的成年男性为例，单次置换2000血浆，即相当于单倍血浆量。 血浆置换技术 * ②PE的疗程：血浆置换后蛋白浓度在24-48小时后血管内外平衡，故每隔1-2天做一次血浆置换优于一次分离同等量血浆，连续5次为一疗程对于半衰期较长的物质(如IgG),可48小时置换一次；而半衰期短的物质（如IgM,LDL）,则疗程适当延长。 血浆置换技术 * 四 .双滤过血浆置换 在分离出的血浆中，除了致病因子外，还含有少量人体必须的物质，如白蛋白、凝血因子、生长因子等，需要外源性补充，由此产生了双滤过血浆置换（double filtration plasmapheresis）. 双滤过血浆置换时，丢弃的球蛋白部分通常被浓缩5倍，故需要补充置换液量仅为分离血浆量的1/5,特别适用于巨球蛋白血症及家族性高脂蛋白血症的治疗。 * 三 .双滤过血浆置换 * 1.过敏和变态反应 2.低血压 3.感染 4.出血倾向 5.枸橼酸抗凝相关的并发症 五.血浆置换的不良反应 * 此外，血浆置换能非选择性清除血浆中的物质，包括各种药物，因此对于血浆蛋白结合率高的药物的血药浓度影响较大，如泼尼松、地高辛、万古霉素，必须检测其血液浓度，及时调整剂量。 血浆置换的不良反应 * 血浆置换在临床中的应用 美国血液分离学会（American Society for Aphesis）将血浆置换的疗效分为四类： 第I类：PE是经典的治疗之一，得到对照性临床研究的证实。需行次方法治疗的常见疾病包括冷球蛋白血症、Goodpasture综合症、血栓性血小板减少性紫癜、Guillain-Barre综合症、重症肌无力、多发性神经病、高粘血症、Refsum综合症等。 * 第II类：PE有效但非首选，只是对其他更有效的治疗措施的补充。常见的疾病包括溶血尿毒综合症、多发性骨髓瘤和副蛋白血症、快速进展行肾小球肾炎（抗GBM除外）、系统性红斑狼疮、副蛋白相关的周围神经元病，家族性高脂血症、中毒等。 * 第III类：仅个案报道PE有效，现有的研究结果尚不足以证实其有效。常见的疾病包括多发性硬化、进行性系统硬化、类风湿关节炎、Grave病，免疫性血小板减少症等。 第IV类：对照的临床研究证实PE无效。如肾移植排斥反应等。 血浆置换在临床中的应用 * ①抗肾小球基底膜抗体介导的疾病 抗肾小球基底膜抗体介导的疾病（Goodpasture’ syndrome）临床表现为急进性肾炎和肺出血，由抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）所介导。推荐的治疗剂量为每次置换2倍血浆量，连续治疗7-14天为一疗程，如抗GBM抗体滴度人居高不下，则必须继续PE。 血浆置换在肾脏病中的应用 * ②狼疮性肾炎 免疫复合物在肾组织中沉积，是狼疮性肾炎的重要发病机制之一。PE可以清除循环中针对细胞核成分、细胞成分和凝血因子的自身抗体及其免疫复合物，输入新鲜血浆可以补充补体成分。 血浆置换在肾脏病中的应用 * ③溶血尿毒综合症/栓塞性血小板减少性紫癜（HUS/TTP） HUS和TTP均表现为溶血性微血管病和肾功能损害，临床表现为进行性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少。其发病机制不明，可能与血管内凝血、血浆因子缺乏等因素有关。 治疗方案是PE或输注血浆联合抗血小板药物。输血浆仅能补充缺乏的凝血因子，而采用新鲜血浆行PE能有效去除促使血小板聚集的物质。 血浆置换在肾脏病中的应用 * ④抗磷脂抗体（antiphosphlipid antibody）综合症 APA阳性患者临床上可表现为动脉静脉血栓、反复流产、血小板较少及肾脏损害等。有