课件：术前合并陈旧性脑梗死患者行外科手术麻醉.ppt

（二）连续监测 SpO2、 PetCO2和血气 （三）体温监测 术中体温降低会使血液粘度升高，血栓形成危险性增加 （四）脑电监测 当BIS值与患者的麻醉深度出现明显不符时，提示可能有脑缺血发生。 * 病例讨论 患者女性，80岁，体重45kg，外科诊断为升结肠癌，拟行升结肠癌根治术。 既往史：高血压 60年，口服吲达帕胺，血压维持于150～160/85 ～ 90mmHg 。10年前患脑梗死，急性起病，安静状态下无诱因突发左侧肢体乏力，左上肢不能握物，左下肢不能站立，无头晕、头痛，无意识障碍，经抗凝、改善循环、营养神经、降压降脂及康复等治疗，无后遗症。目前口服阿司匹林 150mg／d，脑梗死二级预防治疗。 * 此次入院CT：右侧基底结区陈旧性脑梗死。动脉瘤病史：8年前体检发现颅内动脉瘤， DSA造影显示为：后交通巨大动脉瘤，瘤体直径 12mm， 无夹闭或介入栓塞手术指征，未治疗。 实验室检查显示：全血细胞分析、生化及电解质基本正常。 心电图提示：窦性心律 ，ST-T改变 超声心动图示：EF 67％，左房轻大，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣反流（轻度），左、右心室舒张功能减低。 * 1．麻醉诱导时，尤其应当关注哪些问题？ * 对于此类患者，避免诱导期间动脉瘤破裂是最为关键环节。麻醉诱导要求达到完全镇静、镇痛肌松和消除应激反应。诱导期的血压骤升和呛咳是动脉瘤破裂的主要因素，同时诱导时期过深麻醉以及持续低血压易引发围术期脑梗死。采用快速诱导，诱导期缓慢进行 * 通过BIS监测应用镇静药物，防止麻醉过深；根据有创动脉连续血压监测，联合血管活性药物控制血压，防止血压剧烈波动；应用喉部局麻药物的喷布以减少气管插管所引起的心血管反应。 * 2．术中高血压如何控制？ * 了解患者基础血压值，并在处理高血压之前将脑血流变化因素考虑在内是非常重要的。 控制性降压会导致整个大脑灌注压下降，势必造成围术期脑缺血的发生，同时如果存在脑血管痉挛，脑灌注将进一步下降。有研究发现，经受控制性降压的患者，即使降压时间不长，预后并发症的发生会有所增加。因而，在围术期，控制性降压一定要根据患者术前的状态以及术中情况及时调整，同时增加监护手段，及时发现脑缺血。 * 3．如何进行麻醉维持？应当注意些问题？ * 术中血压的波动、手术牵拉、应激反应、体位变动等刺激也可能促使血栓形成或使已形成的血栓脱落，因此要注意保持一定深度的麻醉，同时血压急剧升高必将伴随动脉瘤壁压力的急剧升高，动脉瘤破裂风险增加。 * 围术期适当扩容能够对缺血脑组织有一定程度的脑保护，但对于高龄患者，同时行腹部手术，为防止围术期组织氧合及低灌注，应避免过度灌注，通过CVP监测进行容量补充，避免容量不足与超负荷； * 监测体温，应用加温毯以及应用加温液体；监测呼气未二氧化碳及血气分析，及时调整呼吸参数，避免高碳酸血症和低碳酸血症，通过血气分析，及时补充电解质；高龄、高危患者药物应用应避免快速推注，防止重度血容量不足、失血导致携氧能力下降 * 4．此类患者如何补充容量？ * 重度血容量不足将导致携氧能力下降，同时增加不良心血管事件发生率，因此补充液体缺失同时应补足失血。但是不能过度补充血液制品，尤其老年患者，以避免增加术后并发症。过度容量负荷可能导致脑水肿，产生脑血管痉挛，从而引发脑缺血和围术期神经系统损伤。并且高龄患者过度的容量负荷会导致第三间隙液体赌留，术后易引发肺功能异常，甚至心脏并发症。因此对于高危手术，应当完善容量监护，避免过多的液体补充。 * 5．术中一旦发生动脉瘤破裂，应当采取哪些抢救措施？ * 术中出现动脉瘤破裂，需要立即采取抢救措施，包括人员、物品、抢救用药。动脉瘤破裂后血压下降，此时可采取可允许性低血压抢救，维持重要脏器灌注前提下将血压控制在较低范围。 * 同时，维持适度的麻醉深度，适当过度通气，头部降温，以及必要时进行扩容及血制品输注。 * 6．术后是否拔除气管导管？ * 术后早期拔管能够早期评价神经系统功能，但是术后拔除气管插管应当力求平稳，过于追求早期拔管可能导致血流动力学剧烈波动，同时肌松恢复不完全可能导致再次插管的可能，这些均会增加颅内动脉瘤破裂风险。 * 术后应送患者至麻醉恢复室或是ICU持续监护，待肌松完全恢复并且意识恢复后拔出气管插管。 * * 术前合并陈旧性脑梗死患者行外科手术麻醉 * 一、高危因素 脑卒中史、高血压、糖尿病是围术期脑梗塞发生的独立高危因素，男性尤为突出。短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）是脑梗死的先兆、前驱 * 本山传媒集团董事长 赵本山因工作繁忙脑中风住院。 * 二、脑梗死患者围术期风险 围术期陈旧性脑梗死患者存在脑梗死或再