课件：休克临床问题.ppt

高动力型 CO↑ SVR↓ — 肢暖 内脏血管收缩 静脉容量淤积— 回心血量↓ CO正常 心肌抑制 炎症介质—毛细血管通透性↑ 血管容量丢失 总氧供↑ 氧摄取↓ 毛细血管分布异常 氧利用↓ 混合静脉氧饱和度正常＋乳酸↑— 说明氧摄取障碍 * 低动力型 败症持续，血管收缩，心排下降， 呼促肢冷、紫绀少尿、ARF乳酸↑ 肢端紫绀 耳端紫绀 * 处 理 扩容：扩容量→PCWP 15mmHg;首次快速500ml（10ml/kg） 给氧:机械通气—经常、首选 正性肌力药：输液4升，血压不稳定；增强心肌收缩 我们经验：1000ml/1h,血压不不升，多巴胺。 * 经验抗生素 有使用抗生素史－氨基糖甙类 白细胞减少－氨基糖甙类 无免疫缺陷—单种抗生素 有免疫缺陷—二种抗生素联合 院内感染—包含抗假单胞菌属抗生素 外科手术处理病灶 * 过 敏 性 休 克 * 定 义 敏感病人在接触过敏原后数分钟内出现过敏反应，表现为呼吸窘迫，继而血管虚脱（collapse）及休克；皮肤搔痒、荨麻疹或有血管性水肿；可有胃肠道表现，如恶心、呕吐、痉挛性腹痛及腹泻。 * 诊断与鉴别诊断 典型—过敏原、症状、时间、休克 部分症状—荨麻疹、哮喘加重、输液中休克—中毒、特异质反应。 哮喘—致命性气道梗阻—NSAIA（消炎痛、阿司匹林、氨替匹林等）；原因抑制环氧化酶，致前列腺素与白三烯比例失调。 * 肾上腺素（首选） 根据血压，先给皮下0.3-0.5mg,随后 0.1mg—0.5mg 静脉注射或加入小壶滴入，每3-5分钟1次，如2-3次后血压不升，可倍量加入； 每0.1mg 稀释1-10ml 缓慢静注（5-10分钟） 有休克者静脉；无休克皮下； * 过敏反应机制 1原→机体→IgE+ 肥大细胞 2原 ＋ IgE→肥大细胞 → 缓激酞 —血管扩张 白三稀 —支气管痉挛 前列腺素— 水肿 TXA 组织胺 —水肿 激素 肾上腺素 * 2、3、4项 快速输液 初1小时可输入500-1000ml,不宜过量，因血管通透增加，易致肺水肿；可用2～4升。 织胺药 如苯海拉明；葡萄糖酸钙 H2-受体拮抗剂 西米替丁 300mg q6-8h * 5、6、7项 氨茶硷 4～6mg/kg；β2受体激动剂喷雾；哮喘明显者 高血糖素: 5～15μg/min 糖皮质激素 氟美松 10mg 或甲强 125mg 静脉注射；防止迟发反应 * 8、9、10 血压持续不升 多巴胺、正肾、反复肾上腺素 支气管痉挛极严重者用全身麻醉或神经肌肉阻滞剂 观察: 24小时 1-8小时最易复发 * 致死性过敏 顽固性休克 致死性喉头水肿—早期气管插管 指征：口唇、舌神经血管性水肿，进行性加重； 声音嘶哑；呼吸困难； 喉头水肿严重者—环甲膜穿刺或气管切开 * 心源性休克 * 诊 断 85%左心衰竭；心包填塞、 升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全 AMI严重机械性并发症, 如严重急性二尖瓣关闭不全 室间隔穿孔。 * 可突然 逐渐发生—在血压下降前有心排血量降低和外周阻力增加的临床证据,如窦性心动过速、尿量减少和血压升高、脉压减小等,必须引起注意。 低血容量—因呕吐、出汗、硝甘所致。为前负荷减低而发生低血压,但无呼吸困难和器官低灌注表现,这时可谨慎扩容治疗 * 扩 容 1.疑有低容量者，如无呼吸困难，无低灌注表现，可慎重扩容；