ICU危重病人头到脚的评估.ppt

4) 营养 ■营养不良状态：□无 □有 □不适用 5) 排泄 ■胃肠功能： □便秘 □腹泻 ■泌尿功能： □少尿 □多尿 6) 运动与休息 身体活动障碍：□无 □有 深静脉血栓： □无 □高危 □有 休息不足/失眠：□无 □有 □不适用 7) 感知 疼痛： □无 □有 沟通问题： □无 □有 8) 保护 皮肤保护：□受压 □伤口 □引流 免疫保护 感染的症状：□无 □有 9) 内分泌功能 ■ 血糖： □正常 □异常 ■ 胰岛素的应用：□无 □有 10) 心理-社会-情感方面 □因病人意识不清/应用药物镇静；或病人病情非常不稳定，评估未能进行 □病人有以下问题： 焦虑：□无 □有 家人需要医务工作者援助：□否 □是 需要家人/牧师的支持： □否 □是 确定护理问题 写出护理重点 小结 评估方法很直观、很自然，自上而下，定位明确思路顺畅。 评估者可以及时发现交班者交代不足的内容和安全问题。 评估者能评估到病人随着病情进展可能出现的潜在危险因素。 从头到脚评估法能提高护理质量。 * CO：心排血量，正常4~6L/min，CO=SV(每博量）×HR（心率）； AP：动脉压 * III-N:动眼神经 * 颅前窝骨折 ：累及额骨眶板和筛骨，出血经前鼻孔流出；或流进眶内，眶周皮下及球结合膜下形成淤斑，称之“熊猫”眼征，骨折处脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦由前鼻孔流出，成为脑脊液鼻漏， 颅中窝骨折 ：累及脑膜和骨膜，脑脊液经中耳由鼓膜裂孔流出形成脑脊液耳漏；如鼓膜完好，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，颈内动脉如在破裂孔或在颈内动脉管处破裂，则可发生致命性鼻出血或耳出血。 颅后窝骨折 ：累及颞骨岩部后外侧时，乳突部皮下瘀血，累及枕骨基底部时可出现枕下部肿胀及皮下瘀血 * 主A瓣——右胸骨膀第二肋间； 肺A瓣——左胸膀第二肋间；三尖瓣——右胸骨缘第四肋间；二尖瓣——左第五肋间乳头中线 * 听诊时间1min * c) 胸部 视诊 观察呼吸形态有无异常 观察胸廓起伏情况、是否扩张对称 、有无畸形 c) 胸部 触诊 有无肿块、压痛 双侧胸廓扩张是否对称 是否有触觉性震颤 c) 胸部 叩诊 共鸣音：減少 / 钝音 胸腔积液、血胸、肺纤维化、肺炎 共鸣音：增強 气胸、肺气肿 c) 胸部 用听诊器去听 呼吸音 呼吸音 正常的气管音 / 支气管音 呼吸音 正常的支气管肺泡音 呼吸音 正常的肺泡音 呼吸音 异常呼吸音 呼吸音增強 (异位性支气管音) 特点：粗糙 由于声音传递增加使得肺周呼吸音↑ 如：肺实变 呼吸音 异常呼吸音 呼吸音減弱 特点：气流减弱使局部得呼吸音减弱 如： 气胸、 肺萎缩, 肋膜积水 呼吸音 罗音/爆裂音 特点： 象在水中吹气泡声, 鞭炮声 吸气時在小气管听到 因为空气通过有液体或痰的小气管所产生的 如： 气管炎症、感染、充血性心衰竭 严重程度 轻度 中度 严重 喘鸣音 高调, 悦耳（富音乐性） 气管收缩、痉挛 (哮喘有关) 吸气时在小气管听到 呼吸音 c) 胸部 用听诊器去听 心音 ( + / - ) 部位：主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣 c) 胸部 检查深静脉导管 (如有) 确保固定好 观察有否渗血或感染 敷料是否过期 c) 胸部 检查胸部伤口 (如有) 确保其敷料有无固定好 观察有无渗血或感染 检查胸部引流管 (如有) 确保固定好 确保引流管畅通 d) 腹部 听诊 检查有无肠鸣音 肠鸣音活跃：10次/min 肠鸣音亢进：次数多而响亮、高亢的金属音——腹泻、肠炎、甲亢； 肠鸣音减弱： 4次/min，甚至1min才听到1个——便秘、低血钾、胃肠功能低下。 肠蠕动消失：急性腹膜炎、腹部手术后、麻痹性肠梗阻 d) 腹部 触诊 确定腹部有无 膨涨 变实 触痛 必要时测量腹围 d) 腹部 检查腹部伤口 (如有) 确保其敷料有无固定好 观察有无渗血或感染 检查腹部引流管 (如有) 确保固定好 确保引流管畅通 e) 会阴 检查股部导管 (如有) 确保有无固定好 观察有否渗血或感染 检查会阴 卫生情况 皮肤损伤、压疮 有无大小便失禁 f) 手部 检查双上肢肌力、握力、各关节活动度情况 检查外周组织灌注情况 感觉 颜色 温度 毛细血管充盈时间（Q：2~3s） f) 手部 检查有无伤口情况 检查有无水肿、皮肤粘膜出血 f) 手部 检查静脉导管 确保有无固定好 观察有无渗血或感染 检查双下肢肌力、各关节活动度、水肿情况 毛细血管充盈时间 足背动脉搏动情况