课件：院内急救.ppt

一.危重病情判断 急诊科是危急病人的集中场所，亦是医疗纠纷的“高发区”。急诊病人起病急骤，变化无常，可迅速致命。对急诊病人在短时间内确定诊断是不容易的，但判断危重程度是可能的。根据生命体征及临床表现，可判断病情的轻重缓急：如立即死亡的或非立即死亡的；是致命的或非致命的。 * 在经典教科书中只讲疾病的诊断与治疗，未讲病情判断，其实在急诊医学中病情判断是一项重要的临床工作，优先于诊断与治疗，因为识别危重病情后，可早重视、早抢救、早告知，以减少医疗纠纷，提高医疗质量。 * 此项工作最初来源于临床实践，国内无类似的文献可鉴。但在国际急诊医学界早已受到重视，如由美国6个急诊医学组织编写的《急诊医学临床工作模式》一文，提到急诊医师三大任务的第一项，就是病情判断，对急诊病人第一眼就要分清危、重、轻症。全文对87个症状及800余种疾病进行了危重、重症及轻症分类。 * 2005年美国《心脏学会心肺复苏及心血管急救指南》提到，2000—2005年高级心肺复苏的五大进展，第一项就是建立院内急救小组（medical emergency team,MET）。这就是总结近10年来英国、澳大利亚、美国及加拿大等国家，许多医院建立各种形式的院内急救组织提出的。 * 院内急救小组MET是由经过重症监护培训的一医一护，24小时值班待命。制定呼叫指证，对全医护人员进行危重病识别教育，并把7大生命指证量化，称“早期预警计分”（见表1-2-1），根据临床症状及计分进行呼叫，其中85%是由护士呼叫的。目前我国尚未施行此项工作。 * 综述上述情况，发达国家已把“病情判断”作为一项重要工作，对医院全体员工反复进行教育。所以，应该把它作为急诊医学教育的一项核心内容。本书亦以次理念编写的。 为便于掌握危重病情，制定濒死与危重指征如下： * 濒死指征 1.气道：气道阻塞（舌下坠）。 2.呼吸系统：呼吸浅慢或不规则、濒死呼吸（双吸气、长吸气、点头样呼吸）。 3.血压：血压测不倒；或测血压时只有1次搏动（60/0mmHg）,提示失血＞40%。 4.神经系统：瞳孔扩大、居中、对光反应消失。 5.SaO2：吸氧条件下，氧饱和度＜80%。 * 危重指征 1.呼吸系统 呼吸急促＞30次/分或端坐呼吸、发绀。 2.循环系统 休克或低血压、心率＜40次/分或＞130次/分、四肢厥冷。 3.神经系统 瞳孔不等大或针尖样瞳孔、反复抽搐、反应迟钝至昏迷、烦躁不安至谵妄。 4.体温 体温不升≤35.5℃或≥40.5℃。 5.尿量 无尿或＜0.5ml（kg﹒h）。 6.SaO2 吸入FiO2＞35%，SaO2＜90%。 7.血液 全身瘀斑。 * * 危重临床表现 1.呼吸是第一生命体征 由于肺部具有大量毛细血管内皮细胞，在炎症介质作用下，首先引起呼吸变化。据查阅国外有关“预警计分”方面的文献，呼吸异常是最敏感的指标。呼吸频率可大致反映病情，如呼吸频率＜20次／分属正常，20～25次∕分属轻症，25～30次∕分属重症，30～40次∕分属危重，如＞40次分属濒死。 * 如肺炎伴呼吸频率＞30次/分则属重症肺炎。一般肺炎很少伴有呼吸困难，但2003年春天，SARS流行时期，许多肺部阴影的病人伴有呼吸困难。老年人肺部感染，如呼吸频率为28次/分左右，可见到明显呼吸急促，提示病情危重。如腹痛伴呼吸窘迫，提示腹膜炎、重症胰腺炎或因肠系膜血管血栓形成或栓塞所致的肠坏死。所以应重视呼吸体征。 * 2.意识障碍是危重指征 昏迷时为大家所熟悉的危重表现。但要重视轻度意识障碍，如嗜睡、反应迟钝等，可能是严重感染的表现。严重者即为谵妄状态，这是急诊科经常遇到并且十分棘手的问题。这些均属危重症。 * 凡有一点意识不清表现者，即应视为意识障碍，如有一位25岁女性，在急诊科留观室，蹲在废物筐上撒尿，但并无其他方面举止异常，结果确诊为脑炎。曾遇到一位老人，发热38.5℃，在晨间4～5点有意识不清，结果作血培养有细菌生长，确诊为败血症。 * 3.重视氧饱和度 氧饱和度下降提示缺氧，是容易理解的。但会发生何种临床后果，并无专著论述。国外文献提到，如FiO2＞35%,而氧饱和度＜90%，列位危重指征。据临床观察，氧饱和度始终在80%～90%之间，病人“通常要”死亡。 * 我们曾观察到一例有机磷农药中毒，来诊时口吐白沫，氧饱和度72%，进行洗胃，3分钟后氧饱和度降到39%，出现室性自主心律、三度房室传导阻滞，经立即气管插管，氧饱和度