课件：下消化道出血的诊断与治疗.ppt

（二）结肠出血 大肠癌：是胃肠道内常见的恶性肿瘤，发生于结肠者主要变现为腹痛、腹部肿物、便血、便脓、大便习惯改变及肠梗阻。而发生于直肠者主要表现为里急后重，腹痛、腹泻、粘液便或血便。目前X线及肠镜检查已较广泛应用于临床，诊断并不困难。 * （二）结肠出血 溃疡性结肠炎：病变主要侵犯直肠、乙状结肠的粘膜及粘膜下层，可向上扩张至左半结肠、次全结肠甚至全结肠，多见于青年人，临床表现为腹泻、粘液脓血便和不同程度的周身症状。若病程较长，累及全结肠者易有癌变倾向。诊断主要靠钡剂灌肠和肠镜检查，内镜下正常粘膜皱襞消失，有多数不规则小溃疡形成、溃疡来自陷窝脓肿的溃破，陷窝脓肿的形成对本病的诊断有一定参考价值。 * （二）结肠出血 细菌性痢疾：其病变部位以乙状结肠及直肠为主，肠粘膜弥漫性充血、水肿、不规则浅表溃疡、肠腔内有血性渗出液。急性者起病急，畏寒发烧，腹痛腹泻，里急后重，大便初为水样，1~2天内转脓血便，大便次数很多。慢性菌痢主要表现为腹痛、腹胀、腹泻、脓血便。 * （二）结肠出血 结肠息肉：息肉亦是引起便血的常见原因。国内息肉以大肠息肉为主，包括结肠息肉、直肠息肉、家族性息肉等，其分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性四类。其中肿瘤性息肉又称腺瘤（单发）或腺瘤病（多发）与癌关系密切，属癌前病变。内镜检查不仅可直视下观察大肠粘膜的微细病变，而且可通过组织活检和细胞学刷片检查而确定病变的性质，因此是发现和确诊大肠息肉的最重要手段。 * （二）结肠出血 结肠憩室：是结肠粘膜通过肠壁薄弱部位向外膨出而形成的假性憩室，以乙状结肠及降结肠多见，常无症状，仅在X线钡剂灌肠或肠镜检查时偶然发现。 约20%患者可出现一些非特异性症状，包括慢性间歇性左下腹痛、排便惯改变、腹胀、便秘或腹泻、消化不良等，结肠憩室出血大多表现为无痛性、突发性，出血前常无先兆表现，亦有的患者在排便时，突然发生肠绞痛，随即出现肠道大出血。 对结肠憩室的诊断依赖内镜、血管造影和X线钡剂灌肠检查。结肠镜检查不仅能观察整个结肠内的病变、出血的部位及性质，还可采取活检标本，若内镜检查未发现明显异常的病变，可进一步进行肠系膜动脉造影，一方面可发现出血部位和原因，有利于血管发育不良或肠缺血引起的出血鉴别；另一方面可通过造影导管注入药物进行治疗。X线钡剂灌肠检查主要适用于非急性病例的诊断，尤以气钡双重对比造影效果为佳。B超和CT检查对憩室炎并发脓肿、炎性包块、瘘管有较高的敏感性。对不能进行X线钡灌肠检查的急性出血病例尤为适用。 * （二）结肠出血 缺血性肠病：主要临床表现是突发肠绞痛、发热、腹泻与便血、查体腹软且有压痛，多位于左侧腹部，少数人有腹胀，肠鸣音活跃。 诊断要点：①50岁以上伴有高血压、动脉硬化等疾病者，进食后15-30分钟突然有肠绞痛发作，恶心、腹泻、黏液学便者。②大便常规见大量红、白细胞，隐血试验阳性。③结肠钡剂双重对比造影在典型病例可见肠壁“指压痕”征及小点状钡龛影。病变部位呈明显阶段性分布，界限清楚，可见大小不等的钡龛影，肠管不规则，结肠袋消失。慢性期显示局部肠管变形、狭窄。④结肠镜检查，发病24小时后肠腔内可有血性液体，局部黏膜充血水肿。可见假息肉样多发隆起，48小时后黏膜出现红斑，散在黏膜溃疡，伴黏膜点状出血。病变呈节段性。病理学可见白细胞浸润、隐窝脓肿形成，巨细胞内含铁血黄素、腺体结构破坏。慢性期黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织增生。 * （二）结肠出血 痔：痔出血很常见，一般发生于排便时，出血时若伴炎症，可出现肛门疼痛及异物感，出血量多少不等，可有便后手纸上带血迹，或排便时滴出鲜血，也可呈喷射状出血，血仅附着于粪便表面。外痔位于齿状线以下，一般无症状，也不发生出血。内镜检查时于齿状线以上见半球形暗红色隆起及出血灶即为内痔。 * （二）结肠出血 过敏性紫癫：本病有促发因素，即细菌感染，如呼吸道链球菌感染、金黄色葡萄球菌败血症等。亦有应用某些抗菌药物引起本病者。多数常找不到原因。 其临床表现有皮肤紫癫，发病前1-2周，病人常有疲倦、乏力、头痛、低热、急性上呼吸道感染或其他前驱症状，然后皮肤才出现紫癫，以四肢躯干为多，尤以下肢伸侧多干，两侧对称分布，常分批出现。关节酸痛或关节肿胀，且为游走性（膝、踝、肘、手指等关节）。儿童病人，腹痛常见，可呈发作性绞痛，伴恶心、呕吐、便血。腹痛虽重，但多无腹肌强直。可有肾脏损害，表现肉眼或镜下血尿，有时有蛋白尿、管型尿、水肿、血压升高等症状。大多可痊愈。实验室检查血小板计数、出凝血时间、血块收缩时间均正常，毛细血管脆性试验阳性。少数病人血小板稍减少，出血时间稍延长。白细胞计数轻度或中度增多，嗜酸粒细胞可能增多。可有血尿及蛋白尿。骨髓检查正常。 * （二）结肠出血 药物性肠病： * 体格检查 皮肤粘膜检查有无皮疹、