课件：神经科昏迷的诊断鉴别与处理.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * （2）尿常规 尿糖阳性且酮体阳性： 考虑糖尿病酮症酸中毒昏迷 尿糖阳性而酮体阴性： 考虑糖尿病乳酸酸中毒性昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、脑出血等。 尿蛋白阳性： 见于尿毒症、子痫合并肾损害、高血压脑病、脑出血等 尿胆红素、尿胆素阳性： 见于肝昏迷、急性感染合并肝损害 * （3）血电解质 对电解质紊乱的诊断和治疗有指导意义。 （4）血糖 高血糖：首先应想到应激反应，若去除反应因素外则考虑糖尿病性昏迷，并进一步查酮体，以确诊糖尿病昏迷的原因。 低血糖：见于重症肝损伤、胰岛素休克、胰岛细胞瘤。 * （5）肾功能 BUN高度↑确诊为尿毒症，轻度↑见于休克、感染、低钠血症、消化道出血和糖尿病 （6）肝功能检查对肝昏迷有确诊意义 （7）血氨升高见于各种原因引起的肝性脑病 （8）血碳氧血红蛋白试验阳性，应确诊为co中毒 * （四）辅助检查 1.心电图 应结合症状、体征对心梗、心律失常等做出判断，另外波形正常者不能排除疾病的可能 2.脑电图：昏迷者为持续S波 3.CT、MRI：对颅内占位性昏迷包括颅脑损伤、脑出血的定位定性均有确诊意义 * 4.腰椎穿刺 对各种原因所致的颅内压增高有确诊意义 脑脊液血性见于各种类型的颅内出血 中型白细胞增高见于颅内细菌性化脓 性感染 淋巴细胞增高见于病毒性感染 糖含量增高建议糖尿病，降低见于颅内感染、低血糖 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ※ 外伤：如在一周或较长时间前的外伤，出现昏迷，应想到亚急性或慢性硬膜下血肿。 既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状，可能是脑肿瘤。 既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木，如果是成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压，如果是儿童则可能是癫痫。 原有高血压病史，应考虑昏迷的原发病是高血压脑病脑出血或脑梗塞。 原有肝病史，可出现肝性昏迷。 * 原有糖尿病史，可出现糖尿病性昏迷（包括非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒性昏迷）或用药后的低血糖昏迷。 原有肾病史，可能是尿毒症或利用利尿剂后的低钠综合症。 原有心脏病史，若是风湿性心脏病，可能是附壁血栓脱落引起的脑栓塞；若是冠心病，则可能是心源性脑缺氧综合症（Adams－Stokes syndrome）。 原有肺部病史，可能是肺性脑病、二氧化碳储潴留引起的昏迷。 * 原有颈椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底动脉供血不足，导致跌倒昏迷。 原有感染病史，可因感染播散形成脑脓肿，也可因毒素作用造成脑组织的弥漫性损伤。 原有内分泌疾病史，因内分泌功能异常引起昏迷。如肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷等。 原有肿瘤或癌症，可能嗜脑转移瘤或多灶性癌性白质脑病。 * 3. 个人史 详细问及与疾病相关的个人生活史，生活习惯，疫区居住和有毒物质，放射性物质接触史，提供地区性，职业性疾病的诊断线索。 4. 家族史 问及家族成员中有无先天性疾病遗传性疾病类似疾病者。 * 三.昏迷的症状诊断 昏迷诊断的量化指标 ※ 格拉斯格昏迷指数（GCS） 根据睁眼（E）、语言（V）、运动（M)三项反应的积分之和判断意识状态、昏迷程度。最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。 GCS的分值愈低，脑损害程度愈重，预后愈差。GCS的动态评估，对病情变化的评估意义更大。 * 睁眼 自动睁眼 4 刺痛后睁眼 2 闻声睁眼 3 不能睁眼 1 语言 能对答，切题 5 答非所问 3 能对答，不切题 4 仅能发生，无语言 2 不能发声 1 运动 能完成遵嘱动作 6 刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5 刺痛时肢体能回缩 4 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 刺痛时四肢过度伸展 2 刺痛时肢体松弛，无动作 1 * 四.昏迷的物理诊断 ●生命体征检查 ●全身体检 ●实验室检查 ●辅助检查 * （一）生命体征检查 接诊昏迷病人必须首先测量血压、脉搏、呼吸和体温。 * 1. 呼 吸 呼吸频率 正常人为14－20次/min，是脉搏的1/4 若9次/min为呼吸过慢，常见于颅内压增高、呼吸