课件：心房纤维性颤动.ppt

证实复律有效的推荐药物(2006) * 非药物复律方法 一、体外同步直流复律—血流动力学不稳定的急性房颤 二、三维标测下射频消融 经肾动脉射频消融 * Q：室率和节律 谁更重要？ * 房颤心率和节律控制建议 合并轻微症状(EHRA分数1)的老年患者中，心率控制作为起始治疗 I 心率已充分控制者，症状仍明显(EHRA分数≥2) ，则建议节律控制 I 整体节律控制过程中，应继续进行心率控制以确保AF再发期间对室率的充分控制 I 在不排除导管消融治疗的年轻的症状性患者中，应考虑节律控制作为起始治疗 IIa 在诱因或基础疾病被纠正的继发性AF患者中，应考虑节律控制 IIa 在合并AF相关心衰的AF患者中，为改善症状应考虑节律控制 IIa * 预防血栓栓塞 抗血小板 OR 抗凝 * 2014年CSPE关于抗凝共识 I类推荐更新： 根据发生血栓栓塞风险选择抗栓或抗凝 不考虑是阵发性、持续性或是永久性 * * 房颤抗栓的原则 危险因素 CHADS2-VASc积分 抗栓建议 1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素 ≥2 口服抗凝药(OAC) 首选华法林 1个临床相关的非主要危险因素 1 OAC或阿司匹林75-325mg；首选OAC 无危险因素 0 阿司匹林75-325mg或不需抗栓治疗；首选后者 * HAS-BLED出血风险积分 字母 临床特点 计分 H 高血压 1 A 肝、肾功能异常(各1分) 1或2 S 卒中或TIA 1 B 出血史 1 L INR值不稳定 1 E 老年(年龄65岁) 1 D 药物或嗜酒（各1分） 1或2 最高值9分 积分≥3分，提示出血高危，需警惕，定期监测 * 启动抗凝治疗的时机 1.慢性房颤者：贯穿始终 2.阵发性房颤：48h前3后4(即复律前3周转复后4周内) 48h普通肝素或低分子肝素 * 关于INR目标值 强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0 如INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益 从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR2.0 由于种族特异性，这一标准并不一定完全适合中国人 * 老年房颤者的抗凝目标 .ACC/AHA/ESC 2006房颤指南： ≥75岁，华法林作为一级预防，INR靶目标可定为1.6-2.5(IIb/c) .2010 ESC指南： 建议基于专家共识，缺乏循证依据 老年人INR仍为2.0-3.0，不建议2.0 不建议阿司匹林替代华法林 * 房颤合并冠心病的抗凝 1.合并稳定型心绞痛： 华法林+ASA出血↑，卒中和心梗并不↓仅用华法林 2.合并ACS/PCI术后： 金属裸支架—华法林+ASA+氯比格雷 *4周后华法林+ASA/氯比格雷*长期药物洗脱支架--三联抗栓≥3~6m，后华法林+氯比格雷/ASA至ACS或/PCI术后1年 * 围术期/介入操作时的抗凝治疗 术前：1.正在接受华法林治疗的房颤者在手术或介入操作 前暂停 2.非急诊手术，多在术前5d左右(约5个1/2t)停药， 使INR1.5 3.INR1.5但需及早手术，可口服小剂量华法林 (1~2mg)，使INR尽快恢复 术后： 术后12~24h重新开始抗凝，高出血风险的手术可 延至术后48~72h，术后起始用肝素与华 法林重 叠，直至抗凝达标后停肝素 * 华法林的作用机制与用法 维生素K拮抗剂 抑制因子II、VII、IX、X 抑制作用半衰期分别为60h、6h、24h、40h 抗凝起效时间在72h左右 PS：如有紧急抗凝需要，前三天可与肝素联合进行桥接治疗 * 中国专家共识 初始量1~3mg，不建议负荷量 中国人维持量约3mg 门诊患者，起始量应低于维持量 通常在2~4W达标 * 如何监测INR 启动华法林抗凝后，每日测定 连续两次达标后延长至3天、1周、2周、4周 维持稳定后至少1次/月 * INR异常升高及出血的处理 四部曲： 减量 停药 维生素K 凝血酶原复合物 * INR范围 处理方法 3.0但≤4.5(无出血) 降低华法林剂量(每周剂量的10~15%)，或停服1~2d后复查INR，寻找影响因素 4.5但10.0(无出血) 停用华法林，肌注VitK1(5mg)，6~12h后复查INR，回复目标值内后调整华法林剂量 ≥10(无出血) 停用华法林