课件：术前访视体检术前谈话带教规范与技巧.ppt

如何开展术前访视、体检内容规范化教学培训？ 模拟标准化病人(Simulated Standardized Patient,SSP) 麻醉前访视模拟互动式教学 * 模拟标准化病人（SSP） SSP是对标准化病人的改良，即由学员通过严格训练考核合格后扮演病人。 方式：选择有一定表演能力的学员作为SSP课前集中培训，扮演常见外科疾病患者。 要求：SSP理解并熟知该疾病的主要症状和体征，熟悉病历中关于患者一般情况的记录。 * 麻醉前访视剧本 女性，39岁 诊断：G1P0，孕31W，LOA待产，风心，房颤，心 功能不全。 主诉：停经7月余，胸闷气促半月，加重2天。 现病史：半月前无明显诱因出现胸闷、气促，伴恶心、 双下肢水肿。 2天前上诉症状加重，不能平卧，端坐呼 吸，伴咳嗽 标准化病人SP拟行剖宫产 * 麻醉前访视的步骤与方法 复习病历（史） 访视病人和系统体格检查 分析各项术前检查和化验结果 进行麻醉和手术风险判断 知情同意 * 分析各项术前检查和化验结果 三大常规 凝血机制 肝肾功能 心电图 超声心动图 Ｘ线胸片 水电解质酸碱平衡、血糖 * 化验及辅助检查 Hb:99g/l，WBC:14.28*109/l, PT延长1.1S,PaCO2:27.9,PaO2:151.6 ECG:房颤，心室率80次 PDE示：风心，心包积液，重度主动脉瓣关闭不全伴轻度主动脉瓣狭窄，轻度二尖瓣关闭不全，肺动脉高压伴重度三尖瓣关闭不全，冠状静脉窦扩张，心包积液，左房左室大。 X线：心胸比增大，71% * 术前评估的目的 评估术中风险，优化麻醉方案。 降低围术期并发症，改善临床结局。 减少患者对围术期麻醉过程的焦虑和恐惧。 * 到手术室 急诊手术 围术期监护和术后风险评估及危险因素处理 是 活动性心脏病 按照ACC/AHA指南评估和治疗 考虑手术 低风险手术 接受择期手术治疗 第二步 第一步 第三步 否 否 是 是 功能储备良好METs≧ 4无临床症状 接受择期手术治疗 中等风险手术 血管手术 中等风险手术 血管手术 是 无临床危险因素 3个或更多的危险因素 1个或2个危险因素 第五步 无或不知道 第四步 控制心率的前提下进行择期手术，或若要改变治疗策略可考虑非侵袭性检查 接受择期手术 若要改变治疗策略，可考虑术前进一步检查 否 * 非血管手术前需要评估和治疗的活动性心脏病 疾病 实例 不稳定型冠状动脉综合征 不稳定型或严重心绞痛(CCS心绞痛分级为ⅢorⅣ级)，也包括不活动的“稳定型“心绞痛病人 近期心梗（心梗后7－30天） 失代偿性心力衰竭 NYHA心功能 Ⅳ级，心力衰竭恶化或新发心力衰竭 显著的心律失常 高位房室传导阻滞 莫式II型房室传导阻滞 III度房室传导阻滞 有症状的室性心律失常 无法控制室性心率（大于100bpm）的室上性心律失常 有症状的心动过缓 新出现的室性心动过速 严重的瓣膜疾病 严重的主动脉瓣狭窄（平均压力梯度大于40mmHg，主动脉瓣口面积小于1.0 cm2或有临床症状） 有症状的二尖瓣狭窄（进行性加重的劳累性呼吸困难，劳累性晕厥，或心衰） * 非心脏手术的手术危险性分级 分级 手术类型 血管手术 （心脏风险大于5%） 主动脉或其它大血管手术 外周血管的手术 中危手术 （心脏风险在1％-5%） 腹部和胸腔手术 颈动脉内膜剥离术 头颈部手术 矫形外科手术 前列腺手术 低危手术 （心脏风险小于1％，通常不需要进一步的术前心脏检查） 内镜手术 浅表部位手术 白内障手术 乳房手术 门诊手术 * 代谢当量 活动状态 代谢当量 活动状态 1MET 4METs 照顾自己 吃饭、穿衣或上厕所 在屋内散步 在平地上以2－3mph的速度步行1－2个街区 在屋内进行轻体力活动，如打扫卫生或洗碗 4METs 10METs 上楼梯或爬小山 在平地上以4km/h的速度行走 短距离跑步 在屋内进行重体力活动，如擦地板，举或搬动重家具 参加中等强度的娱乐活动，如玩高尔夫球、保龄球、跳舞，打网球、双人网球或棒球 参加剧烈的体育运动，如游泳、壁球，单人网球、踢足球，打篮球或滑冰等 * 术前访视面对SP需解决的问题: 脊椎、气管插管条件的判定，必要的查体等。 针对风心、产科生理等，对麻醉、手术风险因素进行评估。 ASA分级、心功分级、肺功情况。 选择适当的麻醉预案。 * 知情同意 是术前评估的必要部分 不可缺少的法律文书 向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字 建立良好医患关系，防范医疗纠纷 * 术前谈话 当病人对麻醉怀疑时你最好的解释就是：我已经做过很