课件：手术后脑功能障碍.ppt

8、其他 （7）术后感觉剥夺的环境因素和持续疼痛 （8）麻醉后精神障碍 （9）术后心因性反应 （10）人工呼吸综合征 二、临床表现 分裂样行为改变 麻醉后兴奋 心理改变 特异性改变 三、预防和处理 重视术前随访 合理进行术前用药 对症处理 其他 第二节 麻醉手术后意识恢复障碍 一、 手术后意识恢复障碍的原因 1、麻醉药物的残余效应 2、药物的残余效应 3、中枢神经系统敏感性增加 4、蛋白结合减少 5、麻醉药排泄延迟 6、肝代谢功能降低 一、 手术后意识恢复障碍的原因 7、代谢性脑病 代谢性脑病是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致CNS抑制，但需与麻醉药的残余效应加以区别。 7、代谢性脑病 肝脏疾病；肾脏疾病；内分泌和神经系统疾病；呼吸衰竭；脑脊液酸中毒；低血糖；高渗综合征；电解质紊乱；低温和高温；神经毒性药物 8、神经损害 麻醉手术后意识恢复障碍可能由脑缺血、出血或栓塞所致神经损害引起。 脑缺血；脑出血；脑栓塞：（1）空气 （2）颗粒性物资；缺氧 二、临床表现 （一）术后意识障碍（conscious disturbance） 由于手术前精神因素的影响，手术过程中感染、中毒、缺血、缺氧等诸多因素致手术后病人出现意识障碍，是POP中最常见的症状。 二、临床表现 1、觉醒障碍 ①嗜睡（drowsiness） ②昏睡（lethargy） ③昏迷（coma） 二、临床表现 2、意识内容障碍 ①意识模糊（confusion） ②谵妄状态（delirium） 二、临床表现 （二）麻醉手术后认知功能障碍 （POCD） （三）反应性精神病(reactive psychosis) 1、朦胧状态 2、反应性木僵 3、神游样反应 4、分裂样行为改变 三、诊断 （一）意识水平的判断 1、浅昏迷 无意识，对强烈的声光刺激无反应，瞳孔缩小，无自主运动，但各种反射均存在。对疼痛刺激出现瞳孔散大、痛苦表情和防御反应。 三、诊断 2、中度昏迷 对各种外界刺激多无反应，瞳孔对光反应极迟钝，角膜反射减退，肌张力低。对强烈的疼痛刺激出现防御反射，大小便失禁或潴留。 三、诊断 3、深度昏迷 对各种刺激均无反应，瞳孔散大，瞳孔对光反应和角膜反射消失，肌张力减退。对疼痛的防御反射消失，呼吸不规律，大小便失禁。 国内沿用的意识状态分级 分 级 意 识 水 平 Ⅰ清醒 意识清楚 Ⅱ嗜睡 精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题 Ⅲ朦胧 轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不正确，检查时不能合作 Ⅳ半昏迷 意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝的反应，对疼痛刺激有反应，角膜反射存在，有咳嗽及吞咽动作 Ⅴ昏迷 意识丧失，对刺激无反应，瞳孔光反射减弱或消失，多无咳嗽及吞咽动作 三、诊断 （二）认知功能的判断 对认知障碍病人的诊断，重要的是获得精神病史和进行简单的精神病学检查，目前有多种智能状态检查法。 三、诊断 1、麻醉后监护室病人未能及时苏醒，应先评价通气和氧合状况。 2、在判断意识恢复障碍是代谢性障碍引起的还是脑血管意外所致时，宜注意代谢性脑病同样可以有局部的神经学体征。 四、预防和治疗 （一）完善术前准备 1、心理准备 加强与患者沟通，重视病人个性特征，增强病人对医务人员的信赖感及手术安全感。 四、预防和治疗 2、病人状态准备 对原有心血管疾患者，应维持心功能于最佳状态；控制血糖、停止吸烟控制肺部感染。 （二）加强术中麻醉管理 1、保持呼吸、循环稳定 2、维持机体内环境稳态 3、加强监测，避免术中知晓 （三）改进手术麻醉技术 进一步改进和完善心脏外科技术，灌注技术和麻醉技术，加强体外循环术中脑保护、维持必要的脑血灌注量，避免脑缺血、缺氧及栓塞，采用功能良好的氧合器和微栓过滤器。 注意事项 1、血液复温应缓慢； 2、及时应用大剂量激素； 3、麻醉后尽早体表尤其是头部降温； 4、深低温停循环时鼻咽温15℃，停循环时间＜60min； 注意事项 5、维持适度平稳的灌注压； 6、避免CPB中血流动力学急剧波动，谨防严重血液稀释、破坏和血浆渗透压急剧改变。 （四）完善术后管理 1、维持合理的血压和脑血流量 2、对术后需脑保护的病人应浅低温，掌握好降温时间窗以降低脑代谢、减少脑耗氧量、稳定细胞膜的通透性，改善氧供需平衡 （四）完善术后管理 3、动态监测、维持水电解质酸碱的平衡 4、镇静止痛，应用巴双妥类药物保护钠通道 5、继续控制血糖 （五）药物干预与治疗 1、预防 对术前极度焦虑、紧张