课件：乙脑在ICU的治疗及管理.ppt

铜绿 鲍曼 产ESBLs的 肠杆菌 MRSA 1. 3-4代头孢、 2. 碳青霉稀类、 3. β-内酰胺类/β-内酰胺 酶抑制剂复方制剂。 可联合具有抗假单胞菌的喹诺酮类（环丙、左氧）或氨基甙类 1.含舒巴坦的β-内 酰胺类、 2. 碳青霉稀类、 可联合：氨基甙类或四环素类（米诺环素、多西环素、替加环素）或喹诺酮类（环丙、左氧）或多粘菌素E 1.碳青霉稀类、 2.β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂复方制、 3. 四环素类 （替加环素） 利奈唑胺 或 糖肽类 或 四环素类 (替加环素) VAP常见耐药菌目标治疗的抗菌药物选择 * (三)抗菌药物的使用疗程 推荐：VAP抗感染疗程一般为7-10d（短疗程），如临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间(1B) (四) 抗感染治疗的降阶梯治疗： 降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识。 推荐：VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略(1C)。 * （五）动态监测血清PCT 血清PCT0.25μg/L时，可不用或停用抗菌药物； 血清PCT 0.25-0.5μg/L 或与治疗前相比下降幅度≥80％ 血清PCT ≥0.5μg/L 或与治疗前相比下降幅度80％ 血清PCT≥0.5μg/L 或高于治疗前水平 沿用原治疗方案 降阶梯 或停用抗菌药物 应更换抗生素 * 这是Chastre 和Fagon对24篇公开发表的文献进行的分析结果，VAP患者通过支气管镜确诊，1,689人次发作，共分离出2,490株病原菌，在临床分离菌中，尽管病原菌因患者、不同地区甚至不同医院、以往抗生素使用情况而差异较大，但总体而言，革兰阴性需氧菌大约为58%，革兰阳性球菌为35%。临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位。 注：因为大多患者进行常规病原菌培养，因此并没有考虑到特殊菌的感染，如军团菌等。 营养支持 治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期 减少相关花费 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 营养支持治疗的意义 * 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN) 肠内营养 (Enteral nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径 通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 营养支持治疗的途径 * 肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者； ?营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； ?胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； ?其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) * 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征 增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。 肠内营养的禁忌症 * 2008年肠外肠内营养指南危重病患者的推荐意见 对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。（A） 危重病患者APACHEⅡ＞10 存在重度营养风险，需要营养支持。（A） 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A） 在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU 后24-72h开始。（CC） 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养。（A） 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑肠外营养支持或肠内外营养联合应用。（BB） 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物改善胃肠道动力。（C） 危重病患者急性应激期营养支持热量目标为20-25kcal/(kg.d)；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至25-30kcal/(kg.d)。（D） * 2013年济南市传染病医院共收治135名乙脑病人 给予胃肠内营养支持共82人 * 腹泻 高血糖 腹胀 肠内营养支持治疗的三大常见问题 * 强化胰岛素治疗--血糖控制 严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用 中国重