课件：胸外科术后重症监护.ppt

术后胸腔出血及其处理 剖胸止血的指征： 血性胸液每小时超过200ml，连续观察3h无减少趋势 持续脉博加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定 血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。 对再次剖胸止血要积极果断！ * 心律失常 50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达20％，70岁以上高达40％ 窦性心动过速是术后最常见的心律问题。 病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量 最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首选西地兰。 室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡因。 * 心力衰竭 心功能减退和液体超负荷是最常见的原因 临床表现：进行性呼吸困难，PaO2降低但PaCO2正常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升高 治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严格限制液体入量，有时需辅助呼吸 临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！ * 食管胃吻合口瘘 * 食管胃吻合口瘘的发生率 由于造成吻合口瘘的原因众多，使得食管胃吻合口瘘成为食管胃吻合术难以杜绝的并发症 各种预防措施旨在降低吻合口瘘的发生率 食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相关 颈部吻合口瘘发生率10%左右，胸内吻合口瘘发生率5%左右，腹腔内胃肠吻合口瘘发生率1%左右 * 食管胃吻合口瘘的病理生理及危害 吻合口瘘是一个十分凶险的并发症，其病理生理过程对机体全身及局部均构成严重危害 对全身的影响：吻合口瘘---污染—感染---引流不畅/巨大的吸收面积（脏、壁层胸膜、肺组织、纵隔）---严重全身炎症反映---重症脓毒血症---重症脓毒性休克/多脏器功能不全---多脏器衰竭---死亡 吻合口瘘---污染—感染---营养不良---衰竭死亡 对局部的影响：吻合口瘘---污染—感染---引流不畅---严重的局部感染---腐蚀侵蚀大血管---致命性大出血---死亡 吻合口瘘---污染—感染---慢性脓胸/临近脏器瘘---胸廓功能不全/相应脏器功能障碍 上述病理生理过程不难解释为什么胸内吻合口瘘对机体的危害远远大于胸外吻合口瘘 死亡率25---50%，吻合口狭窄率30% * 食管胃吻合口瘘的发生诊断 根据吻合口瘘发生的诊断与手术时间的关系可以分为 极早期吻合口瘘：发生于术后0---3天，多为吻合口密闭性差，留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能发现,一旦漏的出现，吻合口组织在胃液蛋白酶的刺激消化作用下，必然形成病理性瘘，且难以自愈 早期吻合口瘘：发生于术后4---10天，吻合口组织闭合强度差，在各种干扰因素的影响下，导致愈合过程中吻合口破裂哆开，形成吻合口瘘 晚期吻合口瘘：发生于术后10天以上，往往是由于吻合口组织愈合能力差，在外力和各种原因的干扰下发生哆裂 * 食管胃吻合口瘘的发现诊断 根据吻合口瘘发生与发现诊断的时间关系可以分为 吻合口瘘的早期：诊断于发生后1---2天，往往提示局部污染---感染严重且易播散，全身急性炎症反映较重，但此时吻合口局部组织炎症反映较轻，有手术治愈的机会 吻合口瘘的晚期：诊断于发生后3天以上，往往提示局部污染---感染趋于局限固定，全身急性炎症反映轻，但吻合口局部组织炎症反映较重，治愈性手术失败的机会大，手术治疗应慎重考虑 吻合口瘘发现诊断，有助于治疗方案的设计和选择 * 胸腺瘤合并重症肌无力新斯的明用法 术后当天肌注新斯的明10mg。术后第1天，口服或胃管灌入术前半量的胆碱酯酶抑制剂，术后第3天恢复术前全量，这不仅可预防术后胆碱能危象的发生，而且也为促使主动排痰，控制呼吸道感染。以后2～4周内逐步减少胆碱酯酶抑制剂的用量。少数病人对胆碱酯酶抑制反应差，如症状复发且加重，术后3～5天开始慎用肾上腺皮质激素。 * 谢谢！ * 胸外科手术后并发症的重症监护 * 重症监护对预防和治疗胸外科手术后并发症的意义 胸外科主要包括肺(气管)、食管及纵隔等手术。一般手术时间长，创伤大。其特点是，开胸本身会使胸腔负压消失，对患者心脏和肺的生理功能造成明显扰乱，再加之胸腔内的手术操作带来的解剖和生理的创伤，最终会使心、肺功能显著下降，严重者可危及患者生命。重症监护能及早发现问题，对患者进行及时正确的处置，使各项异常指标迅速恢复到正常范围，保证各脏器功能逐步恢复。从而减少各种并发症的发生或减低并发症发生后的死亡率，使患者平稳渡过围手术期的危险阶段。 * 胸外科手术后重症监护的内容与实施原则 呼吸及心血管系统须重点监测，及时发现并处理可能发生的功能变化，特别是机体内环境如肾脏功能、水电解质尤其是酸碱平衡。胸腔闭式引流是开胸手术后必不可少的治疗措施，处理不当会造成严重并发症，故成为一个重要的特殊监测内容。 ICU是医院内各种感染的多发单元，一旦发生又往往系耐药菌株产生的细菌感染或二重感染，如何防