课件：血尿诊断基本思路.ppt

以血尿为主表现的遗传性疾病 薄基底膜肾病（TBMN）和遗传性肾炎Alport综合征（AS）尽管均主要表现血尿，但两者预后截然不同。 * Alport综合征（AS） 不罕见，来自美国资料约1/5000，占儿童慢肾衰3%，占所有终末肾衰的0.2~5%。 临床表现： 血尿、感音神经性耳聋和进行性肾功能减退（男性）为其临床特点。 血尿持续性，随年龄增长出现肾病综合征 听力障碍 50%，双侧感音神经性耳聋 * Alport综合征（AS） 临床表现： 眼部表现：占15~30%，特征性眼部异常为前圆锥形晶状体、白内障 其它：弥漫性平滑肌瘤（食管、气管、女性生殖道），甲状腺病、脑桥后神经炎、升主动脉瘤、肛门直肠畸形、精神病及肌发育不良、血液系统异常（血小板减少症）等。 * Alport综合征（AS） 病理改变： 光镜下无特殊改变，免疫荧光阴性， 电镜典型改变为基底膜弥漫性增厚、变薄及致密层的分裂。 肾组织及皮肤组织基底膜Ⅳ型胶原3-5链染色阴性 * Alport综合征（AS） 遗传方式及分型：Gronfeld提出 ①X连锁显性遗传型：占我国90%，主要是编码Ⅳ型胶原α5链（ Col4 A5 ）基因突变。 ② X连锁显性遗传型：主要是编码Ⅳ型胶原α5和α6链基因均突变。 * Alport综合征（AS） 遗传方式及分型：Gronfeld提出 ③常染色体隐性遗传型：15%Ⅳ型胶原α3链基因或%Ⅳ型胶原α4链基因突变。 ④常染色体显性遗传型：尚未确定突变基因。 应用Col4 A5的克隆及抗该码蛋白的单克隆制作，开辟诊断新思路。 * Alport综合征（AS） 诊断标准：1996年Gregory提出10条标准 ①肾炎家族史或先证者的一般亲属或女方的男性亲属中有不明原因的血尿。 ②持续性血尿，无其他遗传性肾脏病证据如薄基底膜病、多囊肾。 ③双侧2000~8000HZ范围的感音神经性耳聋，耳聋为进行性，婴儿早期没有，但多于30岁前出现。 * Alport综合征（AS） 诊断标准：1996年Gregory提出10条标准 ④Col4 AN (N=5或3、4)基因突变 ⑤免疫组化显示肾小球和/或皮肤基底膜上Alport抗原决定簇完全或部分消失。 ⑥肾小球基底膜超微结构显示广泛异常，尤其是增厚、变薄和分裂。 ⑦眼部病变，包括前圆锥型晶状体、后囊下白内障、后多型性萎缩和视网膜斑点。 * Alport综合征（AS） 诊断标准：1996年Gregory提出10条标准 ⑧先证者或至少两名家庭成员逐渐进展至终末期肾脏病 ⑨巨血小板减少症或白细胞包涵体 ⑩食管和／或女性生殖道弥漫性平滑肌瘤 * Alport综合征（AS） 家族性成员符合相应遗传型，再符合2～10条中1条拟诊、2条确诊。无家族史者应至少符合其中4条。 治疗目前有效措施还是肾移植术。 * 薄基底膜肾病（TBMN） 是一种临床表现为良性家族性血尿，病理以肾小球基底膜弥漫性变薄为特征的遗传性肾脏疾病 据统计在持续性镜下血尿中占26~51%，在发作性肉眼血尿患者中约占10%。 * 薄基底膜肾病（TBMN） 临床表现： 持续性镜下血尿是典型表现，约9~38%儿童与成人有发作性肉眼血尿。 血尿大多为肾小球性，儿童很少有微量蛋白尿（6%，500mg/d )，成人微量蛋白尿、 500mg/d 与高血压的比率分别为50%、16%与17%。多数没有肾功能衰竭，无肾外症状。 * 薄基底膜肾病（TBMN） 病理改变： 光镜下基本正常，免疫荧光阴性 电镜：特征改变为肾小球基底膜弥漫性均匀变薄（儿童250nm，各家报道123 ~ 300nm ） 肾组织以及其他组织（皮肤）基底膜Ⅳ型胶原链染色全部正常。 * 薄基底膜肾病（TBMN） 遗传方式： 约2/3均有家族血尿史 多数学者认为是常染色体显性遗传，致病基因为编码Ⅳ型胶原Col4 A3和Col4 A4存在杂合突变。 * 球门血管病 主要指从肾门至肾小球各级血管的异常 较为罕见，发生率0.049%, 可分先天性及后天性（获得性）二种， 是近年来在无症状血尿中发现的新病理诊断疾病 * 球门血管病 临床表现： 持续镜下血尿或间歇血尿、反复肉眼血尿。在成人常有剧烈腰痛、称为腰痛血尿综合症（略有差异）。 病理改变 主要在肾小动脉，表现为透明变性、纤维内膜增生、免疫荧光见入球小动脉壁有C3沉积，选择性数字血管造影发现异常的血管影像是诊断本病的关键。典型的病理及免疫荧光有助于诊断。 * 肾小球血尿 蛋白尿 持续/加重 无或轻微 持续血尿 系列检查 血尿持续 随访 说服家属 间接血尿家族史 家族史（Ⅰ级血缘家族史） 肾小球血尿的诊断与随访 肾活检 * 儿童非肾小球血尿常见病因 尿路感染 特发性高钙尿症：尿钙/尿肌酐0.21