课件：顽固性恶性心律失常的治疗及病例分析.ppt

心律失常与心脏手术 心脏手术后，如果解决了心肌缺血，心功能不全，与其相关的心律失常可以消失，不必长期用药 这种心律失常多为多形性室速或室颤，其发生机制与持续单形室速不同 持续单形室速往往与心肌缺血或心功能不全没有直接关系，而是折返机制 这种折返环存在于存活心肌，不是被切除的室壁瘤的部位，如果不采取术中的特殊标测和冷冻处理，不会受到太大的影响 所以很多室壁瘤切除的患者术后仍有室速发作，需要坚持用药或置入ICD 本例术后长期坚持服药是很正确的选择 谢谢！ * 1 * * * 终止发作 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。 不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。 终止发作 反复试用多种药物有以下缺点： ——药物的治疗作用并不一定协同 ——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 ——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害 ——尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高 ——所谓“心肌酶”的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 ——不要过多地考虑心肌损伤的问题 对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止 急诊药物的选择 胺碘酮： 适应症： ——除颤后的室颤/室速（Ⅱb） ——血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb） ——特别适用于有心功能受损的病人 促心律失常作用少 主要副作用是低血压和心动过缓 经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位 急诊药物的选择 普鲁卡因胺： 适应症： ——抑制室性心律失常 ——改善电治疗的效果 ——未明确诊断的宽QRS心动过速 不能用于心功能不全的患者 目前我国没有药物供应 急诊药物的选择 索他洛尔： 适应症：室性和室上性心律失常 延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展。 心功能不好时慎用 我国《抗心律失常药物治疗建议》中没有列入本药。 急诊药物的选择 利多卡因： 适应症（根据2000年国际心肺复苏指南） ——可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 ——室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） ——控制有血流动力学影响的室早（未确定类） ——血流动力学稳定的室速（Ⅱb） ——不推荐用于无室早的AMI的预防 ——静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类） 急诊药物的选择 利多卡因： 在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道 各指南中抗心律失常药物的应用地位 胺碘酮　　　利多卡因 心肺复苏和心血管急救国际指南 首选 次选 （2000年） (Ⅱb类) (未确定类) 抗心律失常药物治疗建议 首选 　　 次选 （2001年） 心脏猝死的防治建议(2002年) 首选 次选 ST段抬高心肌梗死诊治指南 首选 － (2004年) (Ⅱa类) 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 首选 (2004年) 急诊药物的选择 心肺复苏和心血管急救国际指南 Circulation. 2000 Aug.102(Suppl 1) ALIVE研究 胺碘酮 VS 利多卡因 N Eng J Med, 2002;346(12):884-90 ARREST研究 胺碘酮 VS 安慰剂 N Eng J Med, 1999; 341:871-878 必威体育精装版 未推荐利多卡因 2005 心肺复苏 和心血管 急救国际 指南 变化？ ACC/AHA急性心肌梗死指南 Circulation. 2004;110:588-636 急诊药物的选择 Ⅰc类药物： 目前我国只有普罗帕酮 可使室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化 心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者应相对禁忌或慎用 国外现在已倾向于不用于室性心律失常 有报道本药可终止特发性室速 急诊药物的选择 β-阻滞剂： 适应症：急性冠状动脉综合征（Ⅰ类） 少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报道 目前主要用在减少ACS时的远期并发症，包括猝死 在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用 可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者 急诊药