课件：糖尿病和慢性肾脏疾病必威体育精装版临床实践指南.ppt

对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用ACEI或ARB药物（1A） 新研究证实：对于对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB药物，并不能阻止微量蛋白尿的发生。 一项连续4-5年的研究证实：阻断RAS系统的因子并不能阻止血压正常、无蛋白尿的1型糖尿病患者微量蛋白尿发生和糖尿病肾小球硬化发生。 建议血压正常且尿蛋白≥30 mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物；（2C） 还没有一项长期研究显示RAS阻断因子能够延缓血压正常的糖尿病和有微量蛋白尿患者的CKD进展。对于血压正常的糖尿病患者，RAS阻断因子能够延缓微量蛋白尿的进展，但是甚至在RAS阻断因子治疗2年甚至更长时间后撤退药物，蛋白尿会很快增加，这项观察提出了治疗持久性影响基础疾病进展的问题。 对于微量蛋白尿和GRF下降的患者，强有力证据证明：ACEI有益于1型糖尿病，ARB有益于2型糖尿病GFR下降（包括GFR下降的速度和基础血清肌酐的增高）和ESKD，但是这些患者几乎没有是正常血压的。此外，还没有长期研究，探讨ACEI对2型糖尿病和ARBs对1型糖尿病患者的肾保护效应。 糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量调整  糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量调整  糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量调整  二甲双胍： 研究中发现GFR在 30 – 60 ml/min/1.73m2 范围水平的患者继续接受二甲双胍治疗发生乳酸中毒的几率仍相当稀少，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、严重肝病发生乳酸中毒的几率都非常小；以前以GFR 60ml/min/1.73m2做为禁用二甲双胍的截点，目前看来是有争议的，新的报道提议，将GFR 30ml/min/1.73m2做为停用二甲双胍的临床指针，这一建议已被英国药典所采纳。 噻唑烷二酮类药物（吡格列酮和罗格列酮） 由于由肝脏代谢并且不导致低血糖，因此可用于CKD患者，然而由于其可导致水钠储留限制了其使用范围，因此不用于进展期的心衰和CKD；同时研究发现其可增加骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。，因研究发现罗格列酮可增加心血管事件风险，2010年9月美国FDA限制罗格列酮使用， 他汀类药物剂量调整 治疗的新目标试验（TNT）报道称：对具有糖尿病和CKD、或已有动静脉疾病的546名患者进行治疗跟踪调查五年后发现，阿托伐他汀80mg/日相对于10mg/日，对心血管事件二级预防更有益；但肌病的风险也会相应增加，尤其当患者肾功能减退的情况下 ；SHARP 试验关于这一问题的观点是：通过低剂量斯伐他汀（20mg/日）联合依泽替米贝（10mg/日）达到减低平均LDL-C为1mmol/L的水平。 2011年6月，美国FDA发表声明，由于高剂量辛伐他汀（80mg/日）增加肌病的风险，限制高剂量辛伐他汀（80mg/日）使用，斯伐他汀80mg/日仅能用于采用该剂量治疗12周或更长时间未发生肌病的患者。同时与其他某些药物使用时，其他药物应减少剂量（如钙通道阻断剂、胺碘酮等） ACEI和ARBs药物应用 1. 关于正常血压、微量蛋白尿糖尿病患者的ACEI和ARBs目标剂量是未知的，工作组建议以不出现副作用或不良事件（如高钾血症、急性肾功损害）的治疗高血压的最大剂量为批准剂量。 2.不推荐ACEI和ARBs联合应用 3.妊娠早期使用ACEI和ARB类药物对胎儿有危害（例如：新生儿急性肾功能损伤;肺毒性;颅骨发育不全，先天性畸形包括心血管系统，中枢神经系统和肾脏） ，尽管最近的很多研究没有证实这些风险，但FDA采纳了这些风险，妊娠早期前三个月不使用这类药物。 声 明 该临床实践指南旨在提供信息帮助决策，而不是提供唯一治疗标准，在实际操作过程中，临床医师可根据患者个体化原则进行适当的变化； ——2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 ——2012年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 . . 血糖控制 2007版 建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A） 不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7% (1B) 建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c7%。（2C） 2012版 . 血糖控制 . 血压控制 2007版 . 血压控制 对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用ACEI或ARB药物（1A） 建议血压正常且尿蛋白≥30 mg/g.的糖尿病患者使