课件：胎盘早剥的临床诊断与处理规范.ppt

强调多学科联合治疗； 在DIC处理方面应重点补充血容量及凝血因子，应在改善休克状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。 对肾功能不全的处理，在改善休克后仍少尿者（尿量17ml/h）则给予利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理。注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡，必要时行血液透析治疗。 产一科 王毅 一.胎盘早剥的定义与分级 二.诊断 三.辅助检查 四.治疗 定义： 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。 病理：胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。 在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。 病理分类 显性剥离 若剥离面积大，继续出血形成较大胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。 隐性剥离 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。 混合性剥离 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘而经宫颈管外流，或偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水，称为混合性出血。 子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫之间，由于血肿的压迫，使血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称为子宫胎盘卒中。 → 1.高危因素 2.早期表现 3.临床表现 产妇有血管病变 机械因素 子宫静脉压升高 高龄多产 外伤及接受辅助生育技术助孕等 → 常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫迟缓欠佳。 触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；胎心率改变或消失，胎盘早剥III级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。 → 典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。 出血特征为陈旧性不凝血。 绝大多数发生在孕34周以后。 往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。 后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。 部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。 临床表现（教材） 根据病情严重程度，采用Sher 分类法，将胎盘早剥分为Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ度。 Ⅰ度 胎盘剥离面积小，以外出血为主， 多见于分娩期。 腹痛轻 ，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。 II度 胎盘剥离面1/3左右，突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛与胎盘后积血多少呈正比。贫血与外出血量不成正比。腹部检查：子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 临床表现 III度 胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2。患者出现休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。无凝血功能障碍属IIIa；有凝血功能障碍属IIIb。 临床表现 → 1.超声检查：超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，准确率在25%左右。超声检查无异常发生也不能排除胎盘早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。 2.胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。 3.实验室检查：主要检查产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验，以便及时发现DIC。 → 胎盘早剥的治理应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。 1.纠正休克 2.监测胎儿宫内情况 3.终止妊娠 4.保守治疗 5.产后出血的处理 6.严重并发症的处理 监测产妇生命体征，积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，有DIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在100g/l，红细胞压积30%，尿量30ml/h。 → 持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早剥。 → 1.阴道分娩 2.剖宫产术分娩 1.如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。 严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的重点。 应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血。 缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。 如伴有其他异常，如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况，个体化处理。 2.胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开大，经产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分娩。 分娩过程中密切观察