课件：中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗.ppt

（二）有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗 治疗以控制症状、消除炎性反应为主。 1. 解痉止痛：用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油酯 0.6 mg 舌下含服，每 3～4h1 次，或阿托品 0.5 mg 肌内注射，每 4h1 次，可同时用异丙嗪 25 mg 肌内注射；镇痛剂哌替啶 50～100 mg 肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使 Oddi 括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。 需要注意的是，这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。 2. 缓解胆源性消化不良症状：慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，容易导致患者出现消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者，10%～33% 的症状可在胆囊切除术后得到缓解。 但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制（可能与胆道动力学及 Oddi 括约肌张力有关），因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，可提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。 3. 抗感染治疗：根据慢性胆囊炎患者胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损害等情况，在慢性胆囊炎胆道感染的治疗中合理应用抗生素具有重要意义。 2010 年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告显示，胆汁中革兰阴性菌对于第三代、第四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达 56.6%～94.1%。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。 而相比于急性胆囊炎发作，慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药物敏感试验结果完善之后，再选择使用抗生素，避免因盲目应用而产生耐药性。 （三）外科治疗在慢性胆囊炎和胆囊结石治疗中的地位 慢性胆囊炎和胆囊结石一般首选内科治疗，但在内科治疗的基础上，如果出现以下症状和表现，则需考虑外科治疗。： 1. 疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者。 2. 胆囊壁逐渐增厚达 4 mm 及以上。 3. 胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍。 4. 胆囊壁呈陶瓷样改变。 （四）常见并发症与处理原则 慢性胆囊炎急性发作或出现并发症，如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症时，应及时请外科医师会诊及处理。如暂时不适合手术治疗或有手术禁忌证时，可考虑超声或 CT 引导下胆囊穿刺引流术或经内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)。 1. 急性胆囊炎伴急性腹膜炎：急性胆囊炎发作时，会导致胆囊内胆汁淤积并合并感染，临床上会出现腹痛、发热，腹部检查可发现腹膜炎症状；如果感染未能及时控制，胆囊壁会出现坏疽，最终可导致胆囊穿孔，临床上可出现感染性休克症状，危及生命。 外科治疗原则上采用胆囊切除术，如果炎性反应较早期或局限，可考虑采用腹腔镜下胆囊切除术；如果炎性反应时间较长，胆囊周围粘连严重或已出现胆囊穿孔，则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术。 无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作，且常出现胆囊壁坏疽，亦需行手术切除治疗。 2. 胆源性胰腺炎：胆石症（包括胆道微结石）、高三酰甘油血症、乙醇是急性胰腺炎的 3 种常见病因，胆源性胰腺炎仍是我国急性胰腺炎的主要原因。 针对急性胆源性胰腺炎患者的治疗，除了常规禁食、抑制胰酶分泌、解痉镇痛和补液支持治疗之外，内科还需要根据血培养和胆汁培养十药物敏感试验结果，选择适当的抗菌药物治疗，具体可参见中国急性胰腺炎诊治指南。对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者，宜行 ERCP、经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗。 3．Mirizzi 综合征：其形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，临近胆囊壶腹（Hartmann 袋）的结石引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，反复的炎性反应发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。 临床特点是反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像学检查可见胆囊颈部的巨大非活动性结石，超声表现为胆囊萎缩、“三管征”或 ERCP、MRCP 上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行。Mirizzi 综合征占胆囊切除术患者的 0.3%～3.0%，其会增加胆囊切除术中胆管损伤的风险 (高达 22.2%)。对于此类患者，不提倡腹腔镜胆囊切除，建议开腹手术。 4．结石性肠梗阻：占所有小肠梗阻的 1%，是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管（以胆一十二指肠瘘最为常见，占 68%），因结石通过瘘管进