课件：重症蛛网膜下腔出血-ICU的干预.ppt

SAH的全身并发症血糖控制 SAH的全身并发症血糖控制 目前最大限度减少继发脑损伤的血糖范围尚不确定，推荐血糖水平维持在8-10mmol/L，避免较低血糖水平（血糖＜4.44mmol/L)（中等质量证据，强推荐） 全身血糖变化范围过大可致脑代谢障碍和增加住院死亡率 SAH的全身并发症容量管理 1.容量管理的目的主要是预防和治疗迟发性脑缺血（delayed cerebralischemia DCI ）(中等质量证据，强推荐） 2.推荐应用临床评估与容量监测参数相结合的方法，确定容量管理目标（中等质量证据，强推荐） 3.aSAH 患者避免低血容量，不推荐预防性高血容量治疗（中等质量证据，强推荐） 4.不推荐血液稀释疗法，建议将血红蛋白维持到＞80g/L，或红细胞比容30%-35% （中等质量证据，强推荐） 中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224 总结 SAH是一种严重的以蛛网膜下腔出血启动，既造成脑组织原发性损伤、脑组织缺血、ICP增高、系统性并发症等，又可导致继发性病理改变的疾病，危重期长，病程迁延 SAH作为一个整体，其病情的异质性相当高，V级与III级患者的预后可有显著不同，即使采用最现代的治疗措施，仍然可能产生不良预后（包括死亡和重度残疾） SAH需要多学科合作，将早期紧急处置、重症监护与治疗有机结合，才能降低病死率和致残率，改善患者的预后。 谢谢! 动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防专家共识 1.SaSAH后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐急性期后长期使用（低质量证据，弱推荐）。 2.对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应给予抗癫痫治疗。但若癫痫无复发，应在3-6个月后停用抗癫痫药物（中等质量证据，强推荐）。 3.不推荐常规预防性使用苯妥英钠（极低质量证据，弱推荐） 中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224 SAH的ICP管理 （1）ICP监测适应症 （2）ICP的控制目标 （3）ICP增高的治疗办法 SAH的ICP管理--ICP监测适应症 1.GCS评分＜9分 2.Hunt-Hess IV～V级患者 3.III级患者合并脑积水 如果尚未处理动脉瘤，需行控制性EVD引流，避免过度降低ICP，引起动脉瘤再破 SAH的ICP管理--ICP的控制目标 防止ICP增高后颅内压力梯度差造成脑疝 防止ICP增高导致的继发性CPP下降，发生脑缺血损害 ICP的控制目标 ICP控制 动脉瘤处理前：ICP∠20mmHg 动脉瘤处理后：ICP∠5-10mmHg ∠ ∠∠ SAH的ICP管理--ICP增高的治疗专家共识 采取依次递进的三级控制方法： 一级：床头抬高20°~30°，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅；镇痛，镇静；保持大便通畅；控制性脑室外引流。 二级：降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇0.5-1.0g/kg、呋噻米、白蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。 三级：轻度-中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为PCO28-32mmHg；亚低温疗法（核心温度：32~35℃），去骨瓣减压手术。 中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224 脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理 脑血管痉挛是SAH后引起的颅内动脉可逆性缩窄或收缩状态。其直接的病理性影响是导致其血供区域的CBF减少，造成迟发性缺血性神经功能障碍(DIND或DCI)，是动脉瘤患者死亡和病残的主要原因之一 多节段狭窄 单节段性狭窄 脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理-机制 血液对位于基地池内大血管外膜的刺激作用。出血后，血液凝集成块，继而红细胞溶解，血红蛋白崩解，释放出血管活性物质 其中缩血管物质主要包括5-羟色胺、儿茶酚胺、血栓素A 血管收缩和舒张物质比例失衡 脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理 ?DIND与脑血管痉挛同时或1~2天后发生 ?有严重脑血管痉挛并不一定产生延迟性神经功能障碍 ?多因素综合征，包括脑水肿、脑积水、脱水、血压降低和脑肿胀 ?在延迟性脑缺血发生前可早期积极干预治疗 脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理 预防 ?早期清除血肿或脑池积血 ?脑脊液引流 ?钙拮抗剂：尼莫地平 ?重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA） ?抗氧化、抗炎治疗 治疗 ?血流动力学治疗： 改善血流动力学、增加脑灌