课件：肝转移癌.ppt

患者单某，女，64岁。 2013年12月因“乙状结肠肿物”在外院行结肠癌根治术，病理结果示：（乙状结肠）中分化腺癌，分期：pT3N1aM0，IIIB期。术后行FOLFOX方案辅助化疗。 2015年06月行PET-CT发现肝转移癌。 2015年6月至11月在我院行微波消融术4次及粒子植入术。2015年11月CT提示仍有肿瘤残存。 手术 辅助化疗 2014年 06月 辅助化疗 2014年 11月 2015年 01月 PET-CT示：S5、6肝转移 FOLFOX 生物治疗 DFS 19个月 分期为rT0N0M1，IV期 介入治疗 2015年 11月 一线化疗 2015年 12月 A+FOLFIRI 2015年12月在上海行KRAS基因检测，提示KRAS野生型 2015年12月开始在我科行A+FOLFIRI方案化疗。2016年02月复查MRI评价疗效SD。 2015-11-16复查CT：1、肝右后叶病灶介入术后改变，肝右后叶不规则低密度影范围较前相仿，增强后动脉期边缘仍可见轻度强化，建议随访观察除外活瘤残留；2、胆囊炎；3、双肺下叶少许条片渗出。 评估疗效SD 2016-02-23复查MRI：1、肝右后叶异常信号影，结合病史，符合转移瘤治疗后改变，边缘见环形强化、周围见少许胆管扩张，请结合临床并随访。 2、腹腔局限性少量积液。胆囊炎。 问题一： 结肠癌肝转移治疗方案的选择： ━━局部治疗？ ━━全身治疗？ metastatic disease (转移性疾病)——“广泛性mCRC” oligometastatic disease (OMD,寡转移性疾病)——“局限性mCRC” 什么是oligometastatic disease(OMD)寡转移 其含义是指肿瘤转移过程中的一种中间状态,它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段。 寡转移强调局限性肿瘤负荷，转移灶或远处转移脏器数目可为多个，并非仅局限于孤立性远处转移。 Hellman S,Weichselnaum RR.Oligometastases.J Clin Oncol.1995,13,8 Weichselnaum RR,Hellman S.Oligometastases revisited.Nat Rev Clin Oncol.2011,8:378-382 oligometastatic disease（OMD） 治疗目标： 缩小肿瘤，争取转化 2015版指南明确提出要从“手术技术标准”和“肿瘤学预后因素”两个维度进行考量。 手术技术分为“容易切除”和“困难切除”两个标准；肿瘤学预后则分为“极好”“好”和“差”三个标准。 治疗目标： 达到无瘤状态或治愈 局部治疗的方法 局部治疗是OMD治疗策略中的重要组成部分，能显著延长患者生存，甚至带来治愈机会。 局部治疗方法中手术切除是最主要的，对于所有的OMD患者，除手术以外，均应考虑积极局部治疗，可以和手术联合使用。 如因伴发病、估计残余器官功能不足或其他因素而无法手术的OMD患者，更应积极应用各种局部治疗手段来配合全身化疗。 其他局部治疗手段 手术切除 现行的CLM可切除标准： 1.原发灶能够或者已经根治性切除； 2.所有的肝脏转移灶均R0切除后，尚能保留足够的残余肝（30%的正常肝脏；或者50%的硬化肝脏）； 3.没有不可切除的肝外转移灶。 包括消融技术、肝动脉灌注化疗、放射治疗等 metastatic disease 以疾病控制（disease control）为治疗目标的患者： 1、一线治疗：化疗+A或化疗+C（RAS野生型） 2、每2-3月评估疗效，如有效，继续治疗。 3、2次肿瘤评估为疾病控制，考虑维持治疗。 以细胞减灭（cytoreduction）为治疗目标的患者： 1、潜在可切除：两药化疗+C (RAS野生型)；优先三药（或两药）化疗±A (RAS突变型) 2、 2-3月评估 ，若肿瘤退缩，应行根治性手术和/或消融治疗 3、如第1次评估无反应，换化疗方案，以争取手术切除的机会 4、如PD，换二线治疗。 问题二： 结肠癌肝转移靶向药物的选择： ━━贝伐珠单抗？ ━━西妥昔单抗？ 1、推荐治疗前检测Ras基因，EGFR不推荐作为常规检查项目。 2、能耐受联合化疗的，推荐：FOLFOX/FOLFIRI± C（Ras野生型），FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx± A。 3、三线以上化疗的患者可试用靶向药物或参加临床试验。若一、二线没有用靶向药物的患者可用伊立替康联合靶向药物。 4、不能耐受联合化疗的，推荐5-FU/LV ± 靶向药物，或5-FU持续灌注或卡培他滨。不适合5-FU/