课件：重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗.ppt

五、重症患者IFI的预防 （三）预防性抗真菌药物种类的选择 氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用，通常使用口服氟康唑400mg/d，部分研究建议首剂加倍（800mg）。当肌酐清除率低于25ml/min，剂量降至200mg/d。氟康唑静脉使用剂量成人为200-400 mg/d。 预防性应用伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生，但一级和二级预防的研究尚在进行中。 五、重症患者IFI的预防 （三）预防性抗真菌药物种类的选择 伊曲康唑的抗菌谱广，可以扩展到曲霉和非白念珠菌。预防治疗通常使用伊曲康唑口服液400mg/d或静脉注射液200mg/d。为减少口服液的胃肠不良反应，可在初始几天使用伊曲康唑胶囊和口服液联合应用的方法，或者短期应用静脉注射液后转换为口服制剂。 棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于IFI的预防是有效而安全的，通常卡泊芬净和米卡芬净的剂量为50mg iv qd。 五、重症患者IFI的预防 （三）预防性抗真菌药物种类的选择 两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应和肾毒性，故一般不适合应用于预防治疗。有研究显示了小剂量的两性霉素B（0.2mg/kg/d）有益的预防作用。目前常以两性霉素B脂质体作为替代。研究表明危重肝移植患者应用两性霉素B脂质体可减少曲霉感染的发生率，累积剂量为1～1.5g，如果同时接受肾脏替代治疗，剂量可用到5mg/kg/d 。近年西班牙学者汇总了五项两性霉素B脂质体应用于肝移植患者的研究，结果显示预防真菌感染的用药剂量通常为5mg/kg/d，有较好的疗效。 氟胞嘧啶的抗菌谱相对狭窄，同时它有明显的毒副作用，且单药使用易出现耐药,不作为预防药物推荐使用。 六、重症患者IFI的治疗 由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗。 包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。 预防性治疗（所有高危患者） 经验性治疗 早期积极治疗 确诊治疗 1、经验性治疗 针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。 药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。 关于经验性治疗的研究目前主要集中在持续发热的中性粒细胞减少症患者。对于这类患者应用唑类、棘白菌素类及多烯类药物，临床症状改善明显。 早期经验性治疗 使用抗真菌药物的起始时间和院内死亡率的关系 Morrell M,et al.Antimicrob Agents Chemother 2005,49:3640-5. 早期经验性治疗 IFI患者早期经验性治疗可提高存活率 XIIISHAM Congress, March 1994, Australia. 推荐意见5：对于拟诊IFI的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。（E级） 中华医学会重症医学分，2007 2、抢先治疗 针对的是临床诊断IFI的患者。对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。 它的重要意义在于尽可能降低不恰当的经验性治疗所导致的抗真菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗花费增加的可能性。 现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示，患者存活率无差异，经验性治疗的花费和应用的抗真菌药物相对更多。 策略的选择 理想的实验室设备 经验多 专家 患者普遍 抢先治疗 实验室设备有限 经验有限 经验性治疗 抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验室诊断技术的进步。 目前建立在非培养基础上的微生物学方法处在最前沿。新的血清学诊断方法，包括半乳甘露聚糖检测、β-D-葡聚糖检测以及对于真菌特异DNA的PCR技术，与临床征象、微生物培养，尤其是CT扫描一起，为开始抢先治疗、监测疾病的病程和评价治疗的反应提供了更多的参考价值。抢先治疗药物选择可参考所检测到的真菌种类而定。治疗应足量、足疗程，以免复发。 推荐意见6：对于ICU中临床诊断IFI的患者建议进行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。（E级） 推荐意见7：对于ICU中侵袭性真菌感染的高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗。（C级） 中华医学会重症医学分，2007 3、目标治疗 针对的是确诊IFI的患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。 以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经验