课件：一例脑膜炎患者的用药分析.ppt

一例脑膜炎患者的用药分析 2015.7 病史特点 患者，男性，37岁，急性起病； 突发头痛伴恶心呕吐6天入院； 6天前突发头痛，主要为后枕部持续性胀痛，时感发热畏寒，伴恶心呕吐，非喷射状，非咖啡色，伴腹痛腹泻及头晕，无视物旋转， 当地医院治疗，予“脱水降颅压、镇静止晕”治疗后症状改善不明显； 查体 T:37.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:139/80 mmHg，神清，精神软； 双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。双眼未引出眼震； 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐； 四肢肌力、肌张力正常，膝腱反射正常，病理征未引出，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。 辅助检查： （本院，2015-05-10）头颅MRI：左侧额叶长T2条索影，腔隙考虑。颅脑MRA显示脑动脉未见异常。颈椎MRI示：颈4/5、5/6椎间盘轻度膨隆；颈椎轻度骨质增生。 鉴别诊断： 脑出血 CT 排除 TIA 神经系统症状 时间短 排除 痛性眼肌麻痹综合征 眼肌麻痹 排除 低颅压性头痛 体位相关 排除 颅内感染？ 5月10日（入院当天）腰锥穿刺术（16:10） 腰穿结果： 透明澄清脑脊液 颅内压力大于400mmH2O 脑脊液检查常规：白细胞 360 10^6/L；中性细胞 68 %；淋巴细胞 30 %；单核细胞 2 %；红细胞 15 10^6/L 总蛋白测定 1.32 g/L；葡萄糖测定 2.42 mmol/L；氯测定 118.9 mmol/L；特定免疫球蛋白G 0.123 g/L 检查单 检查单 化脑 病脑 结脑 病史、起病 急 急 缓、TB中毒症状 TB感染证据 脑脊液 常 规 外 观 混浊 无色透明 毛玻璃状 放12-24h 沉淀 无色透明 其上蜘蛛膜 WBC总数 几百~几千 几十~几百 ＜500 分 类 N↑ L↑ L↑1/3N↑ 生 化 糖 ↓ 正常 同时↓ 氯化物 正常/ ↓ 正常 蛋 白 ↑ 正常/轻↑ ↑↑ 病原菌 涂片、培养 病毒分离 涂片、培养、TB抗体 细菌性脑膜炎考虑 诊断 治疗 甘露醇针150ml q8h静滴 头孢曲松钠针（罗氏芬） 2g qd静滴 5月11日调整为2g bid静滴 5月12日，抗生素使用第三天，患者症状稍有缓解，继续使用 5月15日，调整甘露醇用量为125ml q12h。 5月18日患者头痛好转，体温仍有反复，波动在 37.6-37.9摄氏度之间，择期复查腰椎穿刺； 肝功能异常（ALT↑、GGT ↑）； 5月20日 复查腰穿； 5月20日腰穿结果： 透明澄清脑脊液 颅内压力220mmH2O 脑脊液检查常规：白细胞 90 10^6/L；中性细胞 13%；淋巴细胞 83%；单核细胞4%；红细胞 23 10^6/L； 特定 免疫球蛋白G 0.203 g/L；总蛋白测定 0.87 g/L； 考虑病毒性感染可能 故加予更昔洛韦针150mg，qd 5月26日，患者无明显头晕头痛较前好转明 显，无恶寒发热，改甘露醇用量为125ml qd 5月29日，患者无头痛，无发热畏寒，出院 用药过程 罗氏芬2g，ivgtt，bid（5.10-5.29） 甘露醇针125ml（5.10-5.29，q8h→q12h→qd） 更昔洛韦针150mg，ivgtt，qd（5.21-5.29） 天麻素针20mg，ivgtt，qd（5.11-5.27） 其他（长春西汀，Vc，B6等） 自服他汀类药物降脂 细菌性脑膜炎治疗原则： 《细菌性脑膜炎治疗指南 》指出：一旦怀疑或 确诊为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌 治疗。 及早使用，杀菌药、易过BBB、 足剂量、足疗程、静脉给药。 美国感染性疾病协会 细菌性脑膜炎治疗指南 2004版 流程图 抗菌药物的选择 未确定病原菌： 三代头孢（头孢曲松或头孢噻肟）常作为首 选用药。对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感 嗜血杆菌及B型链球菌引起的脑膜炎疗效较 肯定。 确定病原菌： 贾建平 神经病学 第六版：P240 流感嗜血杆菌：氨苄青霉素or头孢三代or氯霉素or头孢呋辛钠, 不少于2~3周； 肺炎链球菌: 大剂量青霉素30~60万U/kg/d , 耐药者，考虑头孢曲松，必要时联用万古霉素，2~3周为一疗程 脑膜炎双球菌：青霉素 7天 or 氯霉素、头孢曲松；