课件：脑血管疾病 吉大二院神经内科 陈秋惠.ppt

预防 心源性： 抗凝、抗血小板聚集治疗、治疗原发病。 大动脉粥样硬化斑块脱落： 阿司匹林、他汀类药物，狭窄70%用内膜切除术介入治疗。 腔隙性脑梗死 lacunar infarction 腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。常见的部位在壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等。 病因与病理 病因主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维蛋白样坏死等。部分患者有糖尿病病史，而发生小血管改变。血管壁的病变引起引起管腔狭窄。当有血栓形成或微栓子脱落阻塞血管时，由于病变血管是直径100-200微米的深穿支，多为终末动脉，侧枝循环差，故发生缺血性梗死。 临床表现 病理：腔隙性梗死灶呈不规则的圆形、卵圆形、狭长形，直径约3-4毫米，最大不超过15毫米。腔隙为含有液体的腔洞样小软化灶，内有纤细的结缔组织小梁。病灶主要分布在基底节、放射冠、丘脑和脑干。 多见于中老年人，有长期高血压病史，急性或逐渐起病。一般无头痛，也 无意识障碍。由于病灶较小，许多患者并不出现临床症状。Fisher 将本病的症状归纳为21种综合征，临床较常见的有4种。 1、纯运动性轻偏瘫：最常见。出现一侧面部和上下肢无力，无感觉障碍、视野缺损及失语。病变部位在内囊、放射冠或脑桥等处。 2、构音障碍、手笨拙综合征：约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难，病变对侧 面瘫，手轻度无力及精细运动障碍，病变常位于脑桥基底部或内囊。 3、纯感觉性卒中：约占10%，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常。病变位于丘脑腹后外侧核。 4、共济失调性轻偏瘫：表现为偏瘫，合并存在偏瘫侧肢体共济失调。病变可位于放射冠、半卵圆中心、内囊、脑桥基地部上1/3与下2/3交界，主要影响皮质脑桥束、椎体束。 5、感觉运动性卒中 辅助检查 本病常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗死，常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束而出现假性球麻痹、痴呆、帕金森综合征表现，称为腔隙状态。 头部CT可见深穿支供血区单个或多个直径2-15mm的病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应，以基底节、皮质下白质、 诊断与鉴别诊断 内囊多见，其次为丘脑、脑干。阳性率为60%-90%，CT对腔隙性梗死的发现率与病灶的部位、大小及检查的时间有关。脑干的腔隙病灶需查MRI，可提高检出率，T2加权像阳性率几乎可达100% 。 中老年患者有多年高血压病史，急性起病出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI检查可发现相应的腔隙性病灶， 治疗 可做出诊断。 急性期：扩血管药、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集药、活血化淤类中药。 脑梗死时，CSF中可见红细胞，在大面积脑梗死时，CSF压力增高，细胞数增加，蛋白增加，如通过临床影像学检查已经确诊为脑梗死，则不必进行CSF检查。 5、其它：TCD可以发现脑动脉的狭窄、闭塞和进行微栓子监测。在溶栓后，TCD可检测到脑动脉的再通、再闭塞和栓子转移等。 超声心动图检查有助于发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂。 虽然SPECT能早期显示脑梗死的 诊断 部位、程度和局部脑血流改变，PET能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢，但由于费用昂贵难以在脑梗死中广泛应用。 诊断要点： 1、发病年龄多较高（中老年患者）。 2、多有动脉硬化及高血压等卒中危险因素。 3、病前可有反复TIA发作。 鉴别诊断 4、安静休息时发病较多 5、病灶多在几小时或数日内达到高峰 6、多数病人意识清楚而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显 7、头部CT在早期多正常，24-48小时后出现低密度病灶。 1、CH、SAH、CE见表8-2。 2、硬脊膜下血肿或硬脊膜外血肿 治疗 3、颅内占位性病变 1、急性期治疗：要重视超早期（6小时内）和急性期的处理，注意对患者整体化综合治疗和个体化治疗相结合。 整体化：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心脏及其它器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等。 个体化：针对不同病情、不同发病 时间及不同病因采取有针对性的措施。 （1）溶栓治疗 目的是挽救缺血半暗带.