课件：急 性 肺 动 脉 栓 塞.ppt

急 性 肺 动 脉 栓 塞 急性肺动脉栓塞 ?6、诊断及鉴别诊断 首先要提高对本病诊断意识，临床上如有导致本病的基础疾病及诱因，出现不明原因的与其基础疾病病情不相称及难以用基础疾病解释的发作性呼吸困难、紫绀、休克及胸痛，无心肺疾病史突然出现明显的右心负荷过重及心衰、原来有的顽固性慢性心衰突然加重或突然发热出现黄疸甚至猝死，都应考虑肺栓塞；也应是一些肺部感染或胸膜炎者的鉴别疾病，尤其是在常规抗生素治疗效果不好时也应疑及本病，特别是有一侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者。 急性肺动脉栓塞 诊断肺栓塞后应考虑患者血栓形成的危险因素及栓子来源，还需检查有无基础性疾病，如肿瘤、慢性心肺疾病等。 本病需与冠脉供血不足、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、急性胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层及心包填塞等鉴别，也是猝死病因之一。 急性肺动脉栓塞 7、治疗 其原则是对血流动力学不稳定者应积极溶栓治疗，可提高生存率；对血流动力学稳定者，大剂量肝素防止血栓延伸进展。也有提出：血压下降者应及时溶栓，血压正常有右心功能不全者应溶栓（虽有争议，但研究显示溶栓可改善预后）。血压正常无右心功能不全只有肺动脉高压可仅抗凝，溶栓主要用于二周内的新鲜血栓栓塞且越早越好。我国学者认为可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定，因此需根据临床类型采取相应措施。 在急性期，尽力使病人渡过危急期，缩小或消除深静脉血栓形成或肺栓塞，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱及防止再发，急性肺动脉栓塞11%死于1小时内，也有统计44%在15分钟内死亡、80%死于发病后2小时内，故掌握时间至关重要。 * * 急性肺动脉栓塞 肺动脉栓塞或称肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE）,其血栓主要来源于深静脉（尤其是下肢深静脉）的血栓形成，故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症，两者可能为一种疾病——血栓栓塞病。 急性肺动脉栓塞 急性肺动脉栓塞 国外资料死亡率占全死亡病因第三位，仅次 于肿瘤和心肌梗死。 1、流行病学： 肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病 与高血压。 年龄越大发病率越高，发病率随人群老化而增加。 腹部手术 大关节手术 外伤制动 } 应用肝素预防静脉血栓 } 肺栓塞发生率下降 肿瘤患者生命延长 心脏病患者生命延长 呼吸系统疾病生命延长 人口老龄化 } 肺栓塞发生率上升 发病率 病死率 误诊率 漏诊率 医纠率 } 高 各科医师急待提高对此病的诊断意识 不经治疗的肺栓塞死亡率为20~30%，经明确诊断并经治疗者死亡率降至2%~8%。 急性肺动脉栓塞 2.1 栓子来源 2、病因： 栓子最多来源于静脉系统和右心，尤其是下肢深静脉和盆腔的血栓形成和血栓性静脉炎（75%~90%的血栓来源）,此种栓子阻塞肺动脉或其分支是肺栓塞中最常见的一种类型即肺血栓栓塞症（见图）; 其次为来自肺、胰腺、消化道、泌尿生殖系统和乳腺的癌栓，癌症患者易发生肺栓塞可能与凝血机制异常有关，我国以肺癌为多; 下肢长骨骨折引起的脂肪栓、医源性的空氧栓、女性分娩时的羊水栓以及感染性疾病引起的感染栓等也可为栓子的其它来源途径。 急性肺动脉栓塞 2.2 静脉血栓形成的危险或易患因素 早年即提出本病发病的三个主要条件为血流淤滞、血液高凝状态及血管壁损伤，淤血、缺氧、损伤所致静脉内皮细胞的破坏是静脉血栓形成的原因，Tapson(2000年)列出静脉血栓栓塞的危险因素见表1： 急性肺动脉栓塞 表1 静脉血栓栓塞的危险因素 获得性因素 遗传性因素 年龄40岁 抗凝血酶Ⅲ活性降低 过去有静脉血栓栓塞史 V Leiden因子突变（激活的蛋白C拮抗） 大的外科手术后 凝血酶原基因（G20210A变异） 创伤 蛋白C缺乏 髋部骨折 蛋白S缺乏 制动/瘫痪 异常纤维蛋白原血症 静脉淤滞 纤溶酶原异常 静脉曲张 高半胱氨酸血症 心力衰竭 心肌梗死 肥胖 妊娠期/产后期 口服避孕药 脑血管意外 恶性病变 严重血小板增多症 阵发性夜间血红蛋白尿 抗磷脂抗体综合征（包括狼疮抗凝剂） （已有研究显示吸烟也是肺栓塞危险因素。在临床上有时很难或查不到危