课件：下呼吸道困难.ppt

病例1：隆突肿瘤 ②气管狭窄麻醉处理 先天性 后天性 原因： 外压性：巨大甲状腺肿… 内生性：气管肿瘤… 疤痕性：气管造口术后… 炎症性：结核… 术前检查 螺旋CT重建成像分析 纤维支气管镜检查 动脉血气分析 肺功能检查 影象学检查判断： 内生性/外压性 狭窄的位置、范围、程度和长度。? 纤维支气管镜检查： 了解狭窄的部位、大小、表面形态和活动度，并可采取组织作病理切片检查确定肿瘤的性质和类型。 ? 各类气管狭窄的特点 狭窄的程度、位置相对固定 体位对狭窄程度的影响较为明显 睡眠/镇静状态下狭窄程度可加重 气管表面表面光滑 手术一般不损伤气管壁结构 外压性： 狭窄的程度、位置相对固定 狭窄部位僵硬，缺乏弹性 气道分泌物可明显加重呼吸困难 肺功能：重度限制性通气功能障碍 体位对狭窄程度的影响不明显 睡眠/镇静状态下狭窄程度变化轻微 表面可能光滑，但易出血 疤痕性： 各类气管狭窄的特点 一般性措施 （如前述） 人工气道策略 基本判断 狭窄程度：当成人患者出现明显呼吸困难时，气道内径一般 ≤ 4 ～5mm。 外压性： 导管常穿越狭窄部位，开口于狭窄处远端。 如气管套囊能位于狭窄部位远端则更优。 人工气道策略 疤痕性： 主要根据双重因素（狭窄部位和程度）考虑人工气道的建立方式。 人工气道策略 狭窄内径≦6mm，导管一般不越过狭窄。 若≧6mm，酌情考虑。 建议： 诱导期策略 麻醉诱导期间的判断： ⑴循序渐进，适度镇静下： 观察患者自主呼吸状况 ⑵适度镇痛、镇静下： 手控辅助通气下，观察气道阻力 喉罩通气下，纤支镜直视下了解气道情况 ③纵隔气肿麻醉处理 纵隔气肿 纵隔气肿病变 有创伤病史 亚急性手术 病情逐渐加重 皮下气肿不确切 纵隔增宽（影像学） 呼吸变化 自主呼吸下，呼吸困难多缓慢加重 机械通气下，通气困难急剧加重 团队协作： 术前会诊与（术者）沟通，充分互信 充分的准备，娴熟的气道管理技术 丰富的临床经验，优秀的风险管理能力 ? ? ? ? ? ? ? (下呼吸道)困难气道的处理 董庆龙 广州医科大学附属第一医院麻醉科 气管狭窄按程度 (Cotton分类法)： Ⅰ：阻塞腔径的70%以下。 Ⅱ：阻塞腔径的70%～90%。 Ⅲ：阻塞超过腔径的90%，仍可看到腔隙， 或完全性阻塞仅局限于声门下。 Ⅳ：看不到管腔或窦道，亦看不到声带，只 能看到一个憩室状空腔。 气管狭窄的表现 早期以吸气困难为主。 狭窄加重后，吸气时可闻哮鸣音，患者活动加大时可能出现三凹征。 后期可出现吸气性和呼气性呼吸困难。 狭窄后分泌物排出不畅易引起下呼吸道反复感染，出现反复的咳嗽咳痰症状。 气管肿瘤手术麻醉 气管（疤痕）狭窄手术麻醉 气管异物手术与检查麻醉 （高危）气管手术麻醉： ①气管内肿瘤麻醉处理 术前检查 螺旋CT重建成像分析 纤维支气管镜检查 动脉血气分析 肺功能检查 术前检查 螺旋CT重建成像分析 纤维支气管镜检查 动脉血气分析 肺功能检查 显示肿瘤的位置和范围 气管腔狭窄的程度、长度 ? 术前检查 螺旋CT重建成像分析 纤维支气管镜检查 动脉血气分析 肺功能检查 了解肿瘤的部位、大小、表面形态和活动度，并可采取组织作病理切片检查确定肿瘤的性质和类型。 ? 肿瘤性狭窄的特点 狭窄的程度、位置和时间易变 肿瘤切除的术式多变 体位对狭窄程度的影响明显 可分为内生性和外生性肿瘤 建立人工气道时肿瘤表面容易出血，组织容易脱落 一般性措施 抗感染治疗 减少气道分泌物（应用抗胆碱药物） 充分 准备（紧急）人工气道 完善的吸氧去氮过程 必要时，诱导前建立IBP和CVP 慎用肌松药 诱导后置入喉罩，纤支镜检查气道、肿瘤情况，最终决定人工气道建立方式。 人工气道策略 基本判断 ⑴狭窄程度：当成人患者出现明显呼吸困难时， 气道内径一般 ≤ 4 ～5mm。 ⑵插管与定位均应在纤支镜直视下完成。 病变特点： 换气功能良好，但通气功能受损 给点阳光我就灿烂 2. 导管位置： 上段肿瘤：导管常越过肿瘤 中下段肿瘤：导管一般不越过肿瘤，且术中常需术野内气管插管。 肿瘤表面易出血者，除非导管套囊能达肿瘤下，否则导管开口应在肿瘤上。 麻醉诱导期间的判断 ⑴轻度镇静下：观察患者自主呼吸状况。 ⑵适度镇痛、镇静下： 手控辅助通气下，观察气