课件：剖宫产瘢痕处妊娠.ppt

期待治疗 主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长，患者强烈要 求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除等危险，一般不采用。应建议患者早期终止妊娠。 甲氨蝶呤（MTX）治疗 适用于一般情况良好的各种类型的CSP。最常用的药物为MTX。 1.全身给药 剂量按体重1mg/kg计算，或按体表面积如50mg/m2，单次或多次肌肉注射。每周重复一次，血HCG下降大于50%，停药观察。 2.局部应用 剂量为5-50mg不等，以16-20号穿刺针行囊内或包块内注射。 MTX治疗的注意事项 MTX治疗有效，但疗期长，并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行； MTX治疗的注意事项 在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包块周围血流信号的变化，定期测定血HCG水平，以了解治疗效果。 MTX治疗的注意事项 如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减少甚至消失。血HCG下降不满意或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时有大出血的可能【11】； MTX治疗的注意事项 应用MTX保守治疗的CSP患者，在血HCG下降至50IU/L或正常后可在B超监护下行清宫术，以缩短治疗时间，减少大出血的风险；MTX有致畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。 局部穿刺 适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。以16-18号穿刺针穿刺孕囊，可以单纯吸取囊液，不用其他药物治疗；或直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾，促使胚胎停止发育。 手术  对CSP行吸宫、刮宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血，因此，一旦确定为CSP，不可轻易做吸宫或刮宫手术。 负压吸宫或刮宫术 对于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长的病例、或在MTX治疗满意后的病例，可以在B超监视下行刮宫。 负压吸宫或刮宫术 术前应备有急救方案，如备血、纱布填塞、Foley氏尿管（18F）子宫插入局部压迫（注入30-90ml生理盐水，保留12-24h）、钳夹宫颈（3、6、9、12点）90°旋转宫颈及子宫动脉栓塞等，尽可能保留子宫。 腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术 腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术： 在直视下取出孕囊，直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险，因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手术。 子宫动脉栓塞术 经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与MTX联合应用，即术前或术后应用适量的MTX，以加强治疗效果。 子宫动脉栓塞24小时后在B超监视下行刮宫手术，尽量清除胎囊绒毛，加快病变的吸收。此时手术安全，出血很少，超声监视下可减少子宫穿孔的危险。 明胶海绵颗粒 外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，在1m内完全吸收-安全有效 介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂 价格低廉 是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。 髂内动脉结扎或子宫动脉上、下行支结扎 髂内动脉结扎有效，但子宫动脉分支的结扎有时效果不理想。 子宫次全切除或全子宫切除 这种方法仅在因短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。 随访 1.患者出院后应定期随访，行超声和血清HCG检查，直至HCG正常。 2.有生育要求妇女，告知再次妊娠有发生CSP、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。 3.无生育要求妇女，应立即落实合适的避孕措施。 患者女，32岁，以“人流术后17天，二次清宫术后9天，宫腔占位1天”为主诉于2012.11.27 入院。7年前行剖宫产1次。 末次月经2012-9-23。停经30天时自测尿妊娠试验阳性。 2012.11.07前因阴道少量出血，来我院查B超示：宫内可见妊娠囊，宫腔积液（患者自诉，未见报告单）。给予HCG针、保胎药物应用后出血量逐渐增多。 17天前(2012.11.10)在市妇幼保健院查B超示：1、胚胎停止发育；2、宫腔积液；3、盆腔积液。遂行人工流产术，手术过程顺利。患者无头晕、心慌、恶心、呕吐等不适。清出物内可见绒毛,术后给予消炎、促进子宫收缩药物应用。阴道淋漓出血不止。 9天前（2012.11.19）在市妇幼保健院复查彩超示：宫体大小73×57×56cm，宫腔下段（相当于切口处）可见一37×36mm稍强回示区，提示不全流产。再次行清宫术，手术过程顺利。术后给予消炎、促进子宫收缩、止血药物应用，出血逐渐减少。 1天前在焦作市人民医院复查阴超示：子宫5.2×5.0×5.4cm，宫腔内可见一2.6×1