课件：瘢痕妊娠.ppt

瘢痕子宫：指既往有子宫手术史,经过组织修复过程形成瘢痕的子宫 * 刮宫术 关于刮宫在剖宫产子宫瘢痕妊娠中的应用，文献总结21例该病患者，平均血β-HCG水平17044IU/L，开始先行刮宫术，其结果仅5例（23。8%）痊愈，无并发症；16例（76。2%）并发大出血，其中需切除子宫者占18.8%，其余均需采取止血措施，包括Folley导尿管气囊压迫止血、宫颈环扎术等，并需辅助甲氨蝶呤治疗或经开腹胎块楔形切除。所以，目前认为盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故应慎用。 子宫动脉拴塞 UAE：一种新的微创诊断治疗手段 紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法 用于预防大出血发生 子宫动脉栓塞 并发症： 疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫/病灶切除者,β-hCG恢复快 宫腔镜 宫腔镜检查术作为一种微创技术，可被用于治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠。宫腔镜下能够清楚了辨认胎囊及其种植部位血管分布，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血，有治疗成功报道。 腹腔镜或经腹手术 经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块，并修补子宫。文献报道9例患者经开腹手术治疗，其中8例痊愈，无并发症；1例发生大出血，继发子宫内膜炎。由经验丰富的医师在腹腔镜下实施手术，报道3例患者均取得成功，因此，目前多数学者认为经腹或腹腔镜楔形切除妊娠胎块是一种安全有效的治疗方法，尤其是血β-HCG15000IU/L时。如果条件允许，腹腔镜手术更为适宜。 子宫切除术 开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血 子宫破裂 栓塞未成功 分级诊断标准 根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。 　 根据分级标准,建议： 0级可采用药物保守治疗； 1级采用药物治疗加清宫术; 2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术; 3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。 需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。 无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术 应依------- 子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定 如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱－子宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌 如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下 由有经验的医生实施手术 病灶突向宫腔者,若停经时间短着床浅,可在 B超监视下人流或清宫,否则宜先行MTX、米非司酮 等杀胚或子宫动脉栓塞,待病灶血供减少后,B超监视 下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除, 治愈率高,出血少 病灶突向膀 胱及腹腔者,则应直接开腹或腹腔镜下病灶切 除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除 病灶侵入深度介于二者之间者,若保 守治疗后包块缩小慢或不明显,β-HCG数值下降 不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除, 反之,则继续保守治疗、观察、清宫或宫 腔镜下病灶切除 疗效评价 β-hCG 超声评价 三维彩色多普勒图像系统 血β-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素 保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG 血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关 病灶切除或刮宫术者血β-hCG转为正常时间快（15－55天） 药物保守治疗需时间长（56－188天） 瘢痕子宫妊娠的潜在风险 早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠） 晚孕期自发性子宫破裂 前置胎盘的发生率明显升高 发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高 是产时发生子宫破裂的主要原因 总之，对子宫瘢痕妊娠早期诊断、及时治疗可以减少子宫破裂的发生，有助于保留患者生育能力。对其全面认识，有助于提高诊断、治疗水平，减少并发症的发生，并将对最终建立统一、规范的治疗标准具有重要意义。 病例一 病例一 病史：患者，黄爽爽，女，33岁，主因”停经47天，阴道出血4天，下腹痛4天”收入我院。 既往：G6P1，2004年剖宫产 查体：专科检查：外阴：已婚未产型，阴道畅，宫颈光，子宫后位，增大如孕7周大小，质中，无压痛，双侧附件区：未及明显异常。 病例一 辅助检查：B超（2016-4-11，我院）：宫腔下段内可见胎囊样回声，3.2*1.3cm,其内可见胎芽，0.3*0.2cm,隐约可见原始心血管搏动，胎囊前方子宫肌层厚约0.1cm,可见