课件：子宫瘢痕妊娠.ppt

cesarean scar pregnancy 瘢痕妊娠 CSP 瘢痕妊娠（CSP） 。 瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy） 广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产，子宫内膜炎造成的缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育 狭义：受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠； ” 瘢痕妊娠（CSP）造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。 发生率为1:2216-1:1800，占有剖宫产妇女的1.15%，占有剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。 随着二胎政策的放开，瘢痕妊娠的发生率呈持续升高趋势。 临床分型 依据：CSP瘢痕处受精卵种植的深浅 分型 临床表现 超声特点 Ⅰ型 瘢痕处宫腔内 孕囊存活型 孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方及子宫下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富 Ⅱ型 瘢痕处肌层内孕囊型 孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富 Ⅲ型 包块型或者类滋养细胞疾病型 子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱 发病机制尚不明确，剖宫产术后子宫切口愈合不良，6.9-19.4%有瘢痕缺损，瘢痕宽大，或炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能力，当抵达瘢痕处是通过微小裂孔进入子宫肌层而着床 发病机制 高危因素 1、剖宫产、刮宫术、子宫肌瘤、子宫内膜息肉剔除术、宫腔镜手术、子宫内膜炎 2、干扰子宫瘢痕机化的因素：手术方式、缝合方法、机体抵抗力、产科因素、切口感染、缝合时将内膜带入切口、切口血肿形成 3、臀先露为指征的剖宫产，子宫下段形成不良 4、单层连续缝合 临床表现 既往有剖宫产史，而早孕期无特异性临床表现 不规则阴道出血，首发症状，38.6%，点滴状或者大出血，有或无明确停经史 腹痛，轻中度15.8%，8.8%单纯腹痛， 无症状，B超检查偶然发现，36.8% 诊断 早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症 辅助诊断 CS史 病变位置 病变与瘢痕关系 B超 症状 CSP 有 宫颈内口上方，子宫前壁下段的肌层内 剖宫产瘢痕处肌层内 病变血流丰富，子宫肌层变薄 阴道流血，轻中腹痛 宫颈妊娠 —— 宫颈内口下方的宫颈管内 瘢痕下方 宫腔空虚，胎囊或包块周围血流丰富，前壁下段肌层完整 无痛性阴道流血 难免流产 —— 宫腔下部 无关 胎囊或包块周围无血流 下腹正中阵发性坠痛，阴道流血 GTD —— 子宫的任何位置 无关 包块周围血流极其丰富，血β-HCG异常高，肺内有转移灶 无特异性 鉴别诊断 治疗 诊治原则：早诊断、早终止、早清除 早诊断：是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP 终止妊娠：应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减少损失，尽可能保留患者的生育能力为目的 治疗：有药物治疗、手术治疗、两者联合 子宫动脉栓塞术（UAE）可辅助治疗CSP 药物治疗 一般不推荐单纯药物治疗 适应症：生命体征平稳，肝肾功正常：孕周越小、血HCG水平越低成功率越高；可术前预处理降低出血量；术后血HCG下降不理想时 药物：MTX（米非司酮）杀胚药物的作用于3～4天达高峰 用法：20mg*5天分次；50mg/m2单次 途径：局部囊内给药，全身用药（肌注） 子宫动脉栓塞术UAE 子宫动脉栓塞术（UAE）与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP 适应症：用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；II型和III型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理可减少清宫手术或CSP妊娠物清除术中的出血风险 方法：可使用新鲜明胶海绵颗粒（直接约1-3mm）栓塞双侧子宫动脉 注意：建议在UAE后72小时内完成清除CSP妊娠物的手术操作，以免侧支循环建立，降低止血效果 手术治疗 手术治疗分为：清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术 （1）清宫手术包括B超监护下清宫术 （2）妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、宫腔镜、腹腔镜或者宫腹腔镜联合、经阴途径 术前预处理 术前预处理 方法：MTX+米非司酮、术前行双侧子宫动脉栓塞、术中行双侧子宫动脉结扎等 目的：降低绒毛活性，抑制滋养细胞增生，减少局部血供，促进妊娠组织与子宫肌壁分离，减少手术过程中出现难以控制的大出血的风险， 清宫术 适应症：对于孕周﹤8周的I型C