课件：新入职员工培训-病历书写.ppt

根本死亡原因 第六次 十年国际修订会议 ICD 为防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件的链条或在某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的是阻止加速死亡原因起作用。为此目的，根本原因被定义为： （a）直接导致死亡的一系列事件中最早的那个疾病或损伤，或者 （b）造成致命损伤的那个事故或暴力的情况 居民死亡医学证明（推断)书 Ⅰ （a）直接死亡原因 （b）引起（a）的疾病或情况 （c）引起（b）的疾病或情况 （d）引起（c）的疾病或情况 Ⅱ 其他疾病诊断（促进死亡，但与导致 死亡无关的其他重要情况） 居民死亡医学证明（推断)书 Ⅰ （a）肺栓塞 （b）病理性骨折 （c）继发性股骨癌 （d）乳腺癌 死亡原因: 肺栓塞 根本死亡原因： 乳腺癌 围生儿死亡原因（诊断） a 胎儿或婴儿的主要疾病或情况 b 胎儿或婴儿的其他疾病或情况 c 影响胎儿或婴儿之母体的主要疾病或情况 d 影响胎儿或婴儿之母体的其他疾病或情况 e其他有关事件 ⒅死亡病例讨论记录 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括①讨论时期②主持人及参加人员姓名③专业技术职务④具体对讨论意见及⑤主持人小结意见⑥记录者签名等。 解读 ●死亡病人必须讨论，最终确定死亡诊断。 ●死亡前诊断、治疗过程中有无缺陷和错误？ ●死亡的原因是病情危重复杂问题？医护经验不足？技术问题？服务质量？医疗条件？差错事故？实事求是的找出问题。总结经验教训。 ●死亡讨论必须认真对待，不能敷衍了事，不触及问题。应吸取哪些经验教训？提高医疗安全和医疗质量意识。 ●通过死亡讨论提高全体医师的诊治水平。 死亡讨论记录 死亡讨论时间： 年 月 日 时 地点： 病人姓名： 床号： 死前诊断： 主持人： 病历报告人； 参加医师：姓名、职称 职务 具体讨论意见： 主持人小结： 记录者签名： ⒆病重（病危）患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括①患者姓名②科别③病案号④床位号⑤页码⑥记录日期和时间⑦出入液量⑧体温⑨脉搏⑩呼吸⑾血压等病情观察⑿护理措施和效果⒀护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 解读 ●定义明确、项目清楚。 ●病重（病危）患者护理记录（特护记录）放入病案中； ●护理交接班记录本可不放入病历中； ●特别强调的是病情变化、治疗变化、死亡时间一定与医师一致。 ⒇手术同意书 是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括①术前诊断②手术名称③术中或④术后可能出现的并发症⑤手术风险⑥患者签署意见并签名⑦经治医师和术者签名等。 解读 ●定义明确、项目清楚，按项